早期姑息治疗的积极作用.pptx

早期姑息治疗的积极作用郑州大学一附院秦艳茹早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗的积极作用以治愈为目的以治愈为目的姑息治疗预防和减轻痛苦，改善生活质量肿瘤诊断终末期居丧服务关怀死亡癌症治全贯穿阶段作用及内涵I、抗癌治疗与姑息治疗(对症支持)相结合II、姑息治疗为主,减轻痛苦,提高生活质量疗III、终末期治疗及善终服务过程NCCN：一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗概念：一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗概念早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗具有积极作用早期姑息治疗具有积极作用1、控制症状恶化、控制症状恶化2、改善生活质量、改善生活质量3、延长生存时间、延长生存时间4、合理资源分配、合理资源分配早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗的积极作用1、控制症状恶化、控制症状恶化避免或延缓症状恶化、复杂例如：难治性癌症疼痛积极止痛治疗，避免疼痛敏化早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗的积极作用难治性重度癌症患者临床特点：慢性疼痛病史长 病情复杂 神经病理性疼痛 长期未得到足够止痛治疗早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗的积极作用损伤刺激修复慢性疼痛呈持续迁延过程1月月急性疼痛1月3月月亚急性疼痛3月月慢性疼痛 急性疼痛：初始未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛。建议“积极镇痛”，防止神经敏化 慢性疼痛：“是一类疾病”，尽早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛正确认识疼痛，早期治疗正确认识疼痛，早期治疗疼痛程度0痛觉过敏：对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低异常疼痛：对非伤害性刺激引发伤害性反应10痛觉过敏正常疼痛觉反应损伤异常疼痛Gottschalk A,Smith DS.Am Fam Physician.2001;63:1979-1984.2468刺激强度疼痛敏化：组织损伤引起疼痛反应放大疼痛敏化：组织损伤引起疼痛反应放大伤害感受性疼痛急性创伤、程序性疼痛急性保护高阈值炎性疼痛术后疼痛、关节炎愈合/修复期间保护神经病理性疼痛糖尿病性神经痛、带状疱疹后神经痛、丘脑卒中病理性低阈值功能失调性疼痛纤维肌痛、紧张型头痛、肠易激综合症病理性疼痛敏化痛阈低疼痛敏化痛阈低炎性介质的释放异位放电初级感觉神经元可塑性变化交感神经系统的作用神经敏化的外周机制神经敏化的外周机制肿瘤细胞释放炎性介质痛觉感受器受体激活兴奋性增加Nav1.8,Nav1.9磷酸化磷酸化痛阈降低癌C或巨噬C产生多种伤害性介质，作用于痛觉感受器上不同类型受体：辣椒素受体(VR1)胞外胞外H+/热刺激 背侧根酸敏感离子通道(DRASIC)机械刺激/胞外H+EP前列腺素前列腺素E2内皮素A受体(ETAR)内皮素内皮素酪氨酸激酶受体(TrKA)神经生长因子 由ATP激活的嘌呤受体(P2X3)ATP炎性介质的释放导致痛阈降低炎性介质的释放导致痛阈降低 神经损伤后，在神经损伤区及相应的感觉神经元细胞产生大量的自发性放电，即称为异位放电初级兴奋性传入纤维Na+通道表达增加（NaV1.8,NaV1.9）传导频率放大异位放电异位放电 激活“寂静”型伤害性感受器：初级感觉神经元的离子通道和受体，如Na+、Ca2+离子通道、VR1受体等，亚型和分布发生改变 信号肽和生长因子的表达改变外周神经损伤后感觉神经元中P物质、降钙素基因相关肽、生长激素抑素下调；而在正常感觉神经原低表达的血管活性肠肽、galanin、NPY(神经肽神经肽Y)和和CCK(胆囊收缩素胆囊收缩素)上调上调初级感觉神经元可塑性变化初级感觉神经元可塑性变化 交感神经系统在慢性疼痛形成和持续过程中具有重要作用 交感神经紊乱与复杂的局部疼痛综合征(complex regionalpain syndrome)发生密切相关 表现为烧灼痛、痛觉过敏和触诱发痛(allodynia)在周围神经损伤后，交感神经传出纤维的活动能使周围传入纤维的活动和反应发生异常（新芽sprout）交感神经系统的作用交感神经系统的作用神经元兴奋性传递增强神经元抑制性传递减弱胶质细胞的作用脊髓的解剖重构神经敏化中枢机制神经敏化中枢机制(脊髓背角水平脊髓背角水平)损伤刺激痛觉感受器末端释放谷氨酸、p物质等递质或调质，作用于脊髓背角神经元NMDA、AMPA等受体，使等受体，使Ca+内流增加，激活第二信使系统，导致神经元短时程或长时程兴奋性呈活性依赖性升高。神经元兴奋性传递增强神经元兴奋性传递增强神经元抑制性传递减弱神经元抑制性传递减弱 外周组织损伤引起脊髓背角神经元胞内PKA、PKC和PKG等蛋白激酶活化，导致神经元GABA和甘氨酸受体发生磷酸化（灭活作用），使GABA和甘氨酸的抑制作用减弱 支配抑制性中间神经元的C纤维末梢消失，脊髓抑制性中间神经元对疼痛抑制作用减弱 脊髓背角GABA递质减少、抗阿片作用的物质CCK和强啡肽上调等 胶质细胞被激活可引发神经炎症反应，导致痛觉过敏和异常疼痛共聚焦成像：荷瘤小鼠脊髓L4段胶质纤维酸性蛋白表达，脊髓右侧（荷瘤骨侧）星形胶质C数量增多；左侧（正常骨侧），星形胶质C较少。星形胶质细胞肥大及增生星形胶质细胞肥大及增生正常初级传入纤维末梢止于脊髓背角较深位置神经损伤后，C-纤维末梢萎缩，A-纤维末梢芽生进入脊髓背角较浅部位脊髓的解剖重构脊髓的解剖重构治疗累计时间%100名轻中度癌痛患者，分别采用WHO阶段法治疗和强效阿片类药物治疗，比较分析两组患者疼痛治疗情况。WHO阶段法治疗组阶段法治疗组强效阿片类药治疗组100p=0.04180p=0.001604020080.585.648.959.3认为治疗“满意”未更换治疗方案癌痛早期治疗，疗效好，患者满意度高癌痛早期治疗，疗效好，患者满意度高1、控制症状恶化、控制症状恶化2、改善生活质量、改善生活质量3、延长生存时间、延长生存时间4、合理资源分配、合理资源分配早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗的积极作用姑息治疗目标：改善QoL切入点：减轻症状负荷措施：缓解症状（对症支持）早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗的积极作用改善癌症患者QOL：从缓解症状着手NCCN 姑息指南:症状一旦出现，立即姑息治疗。甚至症状病因未弄清，也应马上开始姑息治疗。例如：止痛治疗早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗的积极作用癌痛早期治疗，改善生活质量癌痛早期治疗，改善生活质量QOL评分评分治疗开始治疗开始第第1周周第第2周周第第3周周第第4周周家庭理解家庭理解4.354.514.564.424.59睡眠睡眠2.494.104.274.214.32情绪情绪3.083.833.943.834.03食欲食欲3.243.733.843.774.03疲乏疲乏3.003.573.693.663.86日常活动日常活动3.053.363.423.343.65 奥施康定显著降低中度疼痛患者NRS分值(p0.01),同时增加患者QOL评分值(p0.01)，除便秘、恶心、呕吐及嗜睡外未见其它严重不良反应。Hongming Pan,Clin Drug Invest,2007,27(4):259-267.1、控制症状恶化、控制症状恶化2、改善生活质量、改善生活质量3、延长生存时间、延长生存时间4、合理资源分配、合理资源分配早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗的积极作用Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存Standard Care初诊、转移性标准肿瘤治疗NSCLC非住院随机1:1(N=74)主要研究终点12周生活质量周生活质量20062009年年(N=151）Early Palliative Care早期姑息治疗+标准肿瘤治疗电子病历记录终末护理数据(N=77)麻省总医院Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.基线情况：生活质量及情绪评估基线情况：生活质量及情绪评估Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.生活质量生活质量(第第12周周)：标准组：标准组vs早姑息组早姑息组Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.第第12周情绪评估：两组比较周情绪评估：两组比较P=0.02mOS：11.2mmOS：8.9mTemel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.中位生存期：两组比较中位生存期：两组比较结论：转移性非小细胞肺癌患者，早期接受姑息性治疗，可显著改善生活质量和心境，而且生存期更长。Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存和心境早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存和心境1、控制症状恶化、控制症状恶化2、改善生活质量、改善生活质量3、延长生存时间、延长生存时间4、合理资源分配、合理资源分配早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗的积极作用WHO提出癌症治疗资源合理分配模式：提出癌症治疗资源合理分配模式：姑息治疗(缓解症状治疗)+抗癌治疗同时进行抗癌治疗可能不再获益时，姑息性治疗为主早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗的积极作用第58届世界卫生大会（WHO2005年5月日内瓦）WHO癌症预防和控制策略：癌症预防和控制策略：确保抗癌治疗只用于可受益阶段，防止资源滥用；对疗效高的癌症，可通过治愈或延长生命而受益大多数癌症患者需要姑息治疗早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗的积极作用 癌症姑息治疗33种基本药品缓解癌症患者症状（其中14种已被列入WHO普通基本药品目录）严重干扰癌症患者生活质量及生命症状：疼痛食欲减退恶病质焦虑便秘谵妄抑郁腹泻呼吸困难乏力呃逆失眠口腔问题恶心呕吐多汗终末期烦乱不安终末期呼吸问题癌症姑息治疗基本药品癌症姑息治疗基本药品癌症姑息治疗：基本药品目录癌症姑息治疗：基本药品目录IAHPC姑息治疗基本药物表姑息治疗基本药物表阿米替林可待因苯海拉明丁溴东莨菪碱劳拉西泮咪达唑仑奥曲肽泼尼松龙5比沙可啶地塞米松芬太尼2布洛芬醋酸甲地孕酮矿物油灌肠剂口服补液盐番泻叶卡马西平地西泮加巴喷丁左美丙嗪美沙酮3米氮平4羟考酮曲马多西酞普兰1双氯芬酸氟哌啶醇洛哌丁胺甲氧氯普胺吗啡对乙酰氨基酚曲唑酮唑吡坦1或除帕罗西汀和氟伏沙明外其他疗效相同的非专利或除帕罗西汀和氟伏沙明外其他疗效相同的非专利SSRI 2透皮贴剂透皮贴剂 3速效速效4或其他非专利的双重作用的或其他非专利的双重作用的NassA 或 SNRI 5作为地塞米松的替代药作为地塞米松的替代药姑息治疗贯穿癌症治疗全过程：癌症姑息治疗并非只针对癌症终末期尽早建立姑息治疗概念，确保肿瘤综合治疗获益早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗的积极作用1、控制症状恶化、控制症状恶化2、改善生活质量、改善生活质量3、延长生存时间、延长生存时间4、合理资源分配、合理资源分配早期姑息治疗的积极作用早期姑息治疗的积极作用谢 谢！