快速康复外科循证护理.pptx

多学科协作快速康复外科与循症护理池州市人民医院护理部仇和悦快速康复外科的概念快速康复外科的概念丹麦外科医生丹麦外科医生Kehlet Kehlet，20012001年提出的年提出的“快速康复外科快速康复外科”（Fast-Track-Surgery,FTSFast-Track-Surgery,FTS）概念）概念,是围手术期（术前、是围手术期（术前、术中、术后）处理的一种全新理念。术中、术后）处理的一种全新理念。是指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，是指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻手术应激反应，促时患者术后快速康复。以阻断或减轻手术应激反应，促时患者术后快速康复。又称又称“促进术后恢复综合方案促进术后恢复综合方案”（Enhanced Recovery Enhanced Recovery After SurgeryAfter Surgery，ERASERAS）快速康复外科的概念快速康复外科的概念革新了近革新了近100100年来形成的传统外科围手术期的思维和行年来形成的传统外科围手术期的思维和行为原则，因其可明显改善外科患者预后、加速术后康为原则，因其可明显改善外科患者预后、加速术后康复进程，在欧美国家极力推广。复进程，在欧美国家极力推广。快速康复外科中所谓快速康复外科中所谓“快（快（fast-trackfast-track）”就是加快患者就是加快患者康复速度和提高康复质量。康复速度和提高康复质量。FTSFTS的中心思想是在的中心思想是在“围手围手术期术期”采取一系列积极措施，旨在加速恢复患者术后采取一系列积极措施，旨在加速恢复患者术后胃肠道功能、降低并发症发生率、提高患者满意度、胃肠道功能、降低并发症发生率、提高患者满意度、节省住院时间和治疗总费用。节省住院时间和治疗总费用。FTS优点优点1缩短肠麻痹的时间缩短肠麻痹的时间 3增加了口服摄入能量和蛋白质摄入量增加了口服摄入能量和蛋白质摄入量 45缩短住院时间，加速术后恢复时间快速康复外科的优点快速康复外科的优点减少住院费用62增加肌肉强度、运动能力和瘦肉含量增加肌肉强度、运动能力和瘦肉含量 降低心肺疾病的发生率降低心肺疾病的发生率快速康复外科有三个重要特征FTS特征快速康复快速康复循证循证多学科合作多学科合作心理干预心理干预术前教育术前教育术前肠道准备术前肠道准备术前禁食术前禁食术前用药术前用药术前放置胃管术前放置胃管麻醉方法麻醉方法术中保温术中保温微创手术微创手术术中引流管术中引流管术中输液术中输液术后镇痛术后镇痛术后进食术后进食术后活动术后活动术后导管术后导管术中术中术后术后术前术前FTS主要主要内容内容特征特征1：快速康复：快速康复特征2：多学科合作多学科多种技术的优化合成：精准的外科技术 现代麻醉与止痛技术 优质的护理 营养与器官的支持 微创技术：腹腔镜与机器人技术。随机随机对照对照无对照组的无对照组的病情观察病情观察单个样本单个样本量足够的量足够的RCT拔管拔管实施实施特征3：循证临床医学的循证等级未用随机未用随机的方法分组的方法分组级级个人经验个人经验和观点和观点护理在多学科合作FTS运行中的作用 畅通门诊住院快速渠道 213456 参与创建多学科信息共享平台参与创建多学科信息共享平台 进行医院社区延续性护理进行医院社区延续性护理 实施动态、持续、预见性的个体化评估实施动态、持续、预见性的个体化评估 提供全程、系统、廷续的整体护理提供全程、系统、廷续的整体护理护理在护理在FTS中的作用中的作用7 通过循证护理决策更科学通过循证护理决策更科学组织协调多学科合作组织协调多学科合作病房病房准备手术准备手术门诊门诊FTS淮备中心淮备中心术前准备术前准备计划计划护理在多学科合作FTS运行中的作用门诊住院一体化入院等侯时间床位周转术前紧张、焦虑、营养状况下降畅通门诊住院快速渠道畅通门诊住院快速渠道1临床路径临床路径绿色通道绿色通道合作中心合作中心护士外科医生麻醉师护理在多学科合作FTS运行中的作用2组织协调多学科合作组织协调多学科合作协调者、教育者、代言人协调者、教育者、代言人其他其他2其他其他3其他其他2护理在多学科合作FTS运行中的作用 全程系统延续整体护理FTS治疗效果24h监控评估与反馈 3 提供全程、系统、廷续的整体护理提供全程、系统、廷续的整体护理护理在多学科合作FTS运行中的作用4 实施动态、持续、预见性的个体化评估实施动态、持续、预见性的个体化评估 被动执行医嘱被动执行医嘱主动动态持续有效观察评估主动动态持续有效观察评估 社区延续性护理快速康复术后门诊护理在FTS中作用护士负责出诊提供FTS术后的信息支持情感支持居家康复支持术后伤口管理术后疼痛管理 护理在多学科合作FTS运行中的作用 医院社区延续性 与联动性社区与 医院的多学科合作 社区护理负责 组织协调团队成员 提供个性化服务5 进行医院社区延续性护理进行医院社区延续性护理医医医医生生生生依依依依信信信信息息息息安安安安排排排排治治治治疗疗疗疗其其其其他他他他学学学学科科科科1 1其其其其他他他他学学学学科科科科3 3共共共共享享享享平平平平台台台台门门门门诊诊诊诊护护护护士士士士信信信信息息息息采采采采集集集集社社社社区区区区医医医医护护护护随随随随访访访访其其其其他他他他学学学学科科科科2 2护理在多学科合作护理在多学科合作FTS运行中的作用运行中的作用 参与创建多学科信息共享平台参与创建多学科信息共享平台6患者信息缓解疼痛特殊干预（抗炎、抗血栓、氧疗等）活动与锻炼护理在多学科合作FTS运行中的作用7 通过循证护理决策更科学通过循证护理决策更科学减轻压力液体治疗经口营养特殊护理（引流管、静脉导管、肠道准备）上图 快速康复外科干预措施术术前前评评估估与与优优化化术后加速康复习惯性思维习惯性思维术前常规禁食术前常规禁食8 810h10h术前常规肠道准备术前常规肠道准备术前常规麻醉前用药术前常规麻醉前用药术前常规剃备皮术前常规剃备皮术前常规插胃管术前常规插胃管术中常用全麻术中常用全麻术中常规放置引流管术中常规放置引流管术后肛门排气后可进食术后肛门排气后可进食术后放置导尿管术后放置导尿管评价评价100多年来，我们的教材、临床经验告诉我们，围手术期护理是我们觉得这是理所当然临床实践中的问题术前禁食禁水时间可以短些？术前禁食禁水时间可以短些？术前需要采用剃毛的方式备皮吗？术前需要采用剃毛的方式备皮吗？术前可以不常规肠道准备吗？术前可以不常规肠道准备吗？术前可以不常规用药吗？术前可以不常规用药吗？术前可以不常规插胃管吗？术前可以不常规插胃管吗？循证思维循证护理循证护理 循证护理又称为实证护理或求证护理，是指将来自临床专家的研究，病人的愿望和现存的研究资源整合成为最好的证据，来制定病人的护理计划。循证护理教学理念循证护理教学理念首先打破首先打破“教科书是完全正确的、教科书是完全正确的、标准的标准的”这一观念。这一观念。通过循证来弥补教科书的不足，通过循证来弥补教科书的不足，增加循证护理基础知识和方法等增加循证护理基础知识和方法等教学内容。教学内容。循证护理个人经验个人经验患者患者参与参与最佳研究证据最佳研究证据最佳护理效果最佳护理效果科学决策循证护理护理问题循证护理实践的方法1、确定问题2、证据检索3、证椐评价4、证椐应用5、效果评价循证护理1、确定问题 问题的来源临床问题的构建方法循证护理护理实践中的一般问题护理实践中变异矛盾的做法矛盾的做法 术前禁食禁水时间可以些？术前禁食禁水时间可以些？术前需要采用剃毛的方式术前需要采用剃毛的方式备皮吗？备皮吗？术前可以不常规肠道准备吗术前可以不常规肠道准备吗？术前可以不常规插胃管吗？术前可以不常规插胃管吗？临床实际问题临床实际问题结构化的精确的检索提问结构化的精确的检索提问方法：先分解问题形成三个要素方法：先分解问题形成三个要素 情景：要表述的病人或问题情景：要表述的病人或问题 干预：采用的医疗保健措施干预：采用的医疗保健措施 结局：采取干预措施的效果结局：采取干预措施的效果2、文献检索 寻找科研实证循证护理到哪里寻找证据到哪里寻找证据？证据有哪些？证据有哪些？（1证据的分级）2、文献检索 寻找科研实证循证护理到哪里寻找证据到哪里寻找证据？证据有哪些？证据有哪些？（2）证据的来源教教科科书书期期刊刊指指南南数数据据库库专专著著3、文献评价 循证护理查找的这些文献查找的这些文献质量怎样呢？怎质量怎样呢？怎样评价？样评价？1、研究设计2、研究对象3、结果观察4、资料的收集整理5、统计分析批判性思维？批判性思维？Crtical thinking4、应用证据 循证护理的基本要素循证护理护理专业知识和临床经验最佳证据病人需求科学决策制定出护理计划制定出护理计划5、效果评价应用证据的同时，注意观察其临床效果必要时开展进一步研究认真学习总结成功或失败的经验和教训达到促进学术水平和护理质量提高的目的是自身进行继续教育和提高自我临床水平的过 程。循证护理循证护理证据应用证据应用效果评价证据评价证据评价 确定问题证据检索快速康复外科的循证护理术前禁食时间 传统护理 快速康复术前常规术前常规禁食禁食1012h，禁水禁水46h术前术前2h可以自由进水可以自由进水术前术前6h可以自由进食可以自由进食循证循证快速康复外科的循证护理术前肠道准备 行胃肠、肝胆、甚至结肠手术时，一般无需肠道准备，仅在有严重便秘或需要术中进行结肠镜定位的病人中，行术前肠道准备。Buchertt对择期左半结肠切除一期吻合患者的研究发现，与术前常规肠道准备组相比，无肠道准备组患者吻合口瘘发生降低（P0.05），腹腔内、外并发症均降低（P0.05）2009年Cochrane系统回顾4777例，发现术前肠道准备组与无准备组的吻合口漏发生率之比为4.2%和3.4%；术后感染率之比为9.6%和8.3%，肠道准备并无益处。快速康复外科的循证护理预防性抗生素的使用及麻醉术前用药 现代观念认为，腹部外科择期手术，在没有感染症状时，预防性抗生素的使用原则是：术前半小时给予头孢二代抗生素联合抗氧菌抗生素甲硝唑一次；如手术时间超过4小时，再给予一次抗生素治疗；不应长时间地使用预防性抗生素。术前麻醉用药也无需常规给予，除非术前病人高度紧张，可在手术前夜给予地西泮等，以帮助病人睡眠休息。快速康复外科的循证护理是否放置胃肠减压管 腹部外科手术包括胃肠道手术时，提出不需常规放置胃肠减压管。这样并不会增加病人术后恶心、呕吐、腹胀、痰等并发症的发生率，而且可以减少术后病人口咽部的不适反应，减少肺部感染的风险，并有利于病人术后早期恢复进食。快速康复外科的循证护理围手术期保持体温 由于寒冷可导致应激反应，低温可引起凝血功能异常，不利于病人快速康复。故应注意气管插管、静脉输液、腹腔冲洗液及手术室保温。快速康复外科的循证护理麻醉方式及术后止痛 提倡使用全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉，术后留置硬膜外导管进行术后止痛。硬膜外阻滞麻醉强调使用中胸段的置的置管。可以抵制肾上腺交感神经兴奋的传入，减轻应激反应，术后通过硬膜外导管继续使用布比卡因等药物进行止痛治疗，不仅是更有效的术后止痛方法，而且可以促进术后肠麻痹的早期恢复。快速康复外科的循证护理围手术期限制液体输入 强调术前缩短禁食时间，不常规进行肠道准备，术前提倡控制性输液，不过多地补充含钠液体，从而缩短病人术后肠麻痹的时间，有利于病人术后的快速康复。麻醉时因药物引起的血管扩张导致的低血压，首先使用缩血管药物进行升压治疗，而不是大量地进行补液治疗。快速康复外科的循证护理是否留置腹腔引流管 认为术后常规放置引流管。这样不仅减少了因放置腹腔引流管导致的疼痛，有利于病人术后早期下床活动，而且不增加腹腔感染，出血等并发症的发生率及严重度。快速康复外科的循证护理术后早期进食 腹部外科手术包括胃肠手术等，病人在术后早期（6h）就可进水、喝流质，无需等到肠道通气才开始，认为这样做并不会腹胀及恶心、呕吐的风险，如结肠切除术后4h少量清流质。进食的量和种类，可以根据不同手术情况逐渐增加，以病人可以耐受，没有腹胀、恶心、呕吐等不良症状为标准。早期恢复肠道进食，可以提前停止静脉输液，促进肠功能的恢复，加速人的康复。有研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘的发生。快速康复外科的循证护理术后早期下床活动 术后早期下床活动，有利于促进机体的合成代谢，减少下肢静脉血栓形成等风险，使病人快速康复。充分止痛是早期下床活动的重要前提保证。快速康复外科的循证护理鼻胃管、引流管、导尿管的护理 各类导管的使用不但会增加发生并发症的风险，而且明显地影响患者术后的活动，增加患者术后康复的心理障碍，因此，应选择性地使用各类导管，而不应作为常规使用。快速康复外科的循证护理围手术期营养支持的原则 在快速康复外科的新理念中，没有营养不良的病人通常无需常规行肠内或肠外营养支持，而是强调减少术前禁食时间，术后早期恢复口服饮食等措施。同时，非常强调通过减轻围手术期的应激代谢，减轻分解代谢，促进合成代谢等诸多环节来促进病人的康复，减少手术创伤对病人营养、代谢、免疫等环节的不利影响。一旦恢复口服进食，鼓鼓进食高能量及高蛋白的膳食或营养辅助补充品，并鼓励尽早地进行适量的体能锻炼，以促进合成代谢及机体功能的恢复。你在快速康你在快速康复外科还遇复外科还遇到过哪些类到过哪些类似的问题值似的问题值得探讨？得探讨？如何应用证据解决康复外科临床护理问题？判断能否直接应用该证据：判断能否直接应用该证据：是否具有可行性？适宜性？临床义？是否具有可行性？适宜性？临床义？查看证据的有效性，查看等级查看证据的有效性，查看等级检索文献：首先查找有无证据检索文献：首先查找有无证据界定临床护理问题并结构化界定临床护理问题并结构化 PICO PECO直接应用证据直接应用证据本土化研究后应用证据本土化研究后应用证据 开展原始研究开展原始研究无无有有不确定无无证据质量好证据质量好证据质量不好注意循循证证护护理理的的步步骤骤2 2文献评价 真实性、可靠性、适用性3 34 4应用证据 肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止临床应用 难定的证据：提供进一步研究5 51 1 确定问题 疑难、重要、发展、提高文献检索 关键词、期刊检索系统、电子检索系统评价效果 终身继续教育 提高临床水平 循证护理临床意义循证护理临床意义循证实践循证实践对护理人对护理人员的思维员的思维方式以及方式以及工作方法工作方法是一项挑是一项挑战战循证实践的观念循证实践的观念和方法可以帮助和方法可以帮助护理人员用科学护理人员用科学的方法寻求信息、的方法寻求信息、分析信息、利用分析信息、利用信息，以解决临信息，以解决临床实践中实际问床实践中实际问题题临床护理人临床护理人员开始反思员开始反思某些传统的某些传统的护理操作和护理操作和护理方法的护理方法的有效性和临有效性和临床意义床意义对对病人：病人：即使在即使在边远边远的山的山区区或者或者护护理理发发展落后的展落后的国国家，循家，循证护证护理理 也可也可为为病人提供病人提供标标准化准化 的、的、经济经济的的护护理服理服务务。对护对护理理学学：循循证护证护理理将护将护理理研研究和究和护护理理实践实践有机地有机地结结合合起来。起来。对医疗：目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循证护理使扩护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。循证护理循证护理的影响的影响对社会：为成本效益对社会：为成本效益核算提供依据，节约医核算提供依据，节约医疗资源。疗资源。您对您对FTS。ERN有了更进一步的有了更进一步的认识了吗？认识了吗？病人快速康复快速康复循证护理循证护理多学科多学科 合作合作