第二章-中枢神经系统药物.pptx

第二章中枢神经系统药物第二章中枢神经系统药物Central Nervous System DrugsCentral Nervous System Drugs人民卫生出版社人民卫生出版社第二章中枢神经系统药物第二章中枢神经系统药物第二章中枢神经系统药物第二章中枢神经系统药物Central Nervous System DrugsCentral Nervous System DrugsCentral Nervous System DrugsCentral Nervous System Drugs镇静催眠药镇静催眠药1抗癫痫药物抗癫痫药物2抗精神病药抗精神病药3抗抑郁药抗抑郁药4镇痛药镇痛药5神经退行性疾病治疗药物神经退行性疾病治疗药物6第一节第一节 镇静催眠药镇静催眠药 sedative-hypnotics sedative-hypnoticsv镇静药：可使病人的紧张，烦躁、焦虑、失眠等精神过度兴奋受到抑制、变为平静、安宁的药物。v催眠药：能抑制中枢神经系统的功能，使之进入睡眠状态的药物。v两两者者并并无无明明确确界界限限，而而只只有有量量的的差差别别。一般小剂量时则可产生镇静作用，中等剂量时引起睡眠。简简 介介 分分 类类v苯并二氮类：地西泮，奥沙西泮，等v巴比妥类：苯巴比妥，硫喷妥钠，等v非苯二氮氮类GABAA受体激动剂：唑吡坦，等一、苯并二氮类药物一、苯并二氮类药物结构特点：结构特点：苯二氮体系苯环和七元亚胺内酰胺环并合的母核作用机制：作用机制：当苯二氮类药物占据苯二氮受体时，则GABA就更易打开Cl通道，促进Cl离子内流，导致镇静、催眠、抗焦虑，抗惊厥和中枢性肌松等药理作用。一、苯并二氮类药物一、苯并二氮类药物代表药物：代表药物：地西泮偶然获得的创新药物苯并庚氧二嗪化合物 喹唑啉N-氧化物 氯氮 地西泮diazepam（Roche的目标化合物）（反应的主要产物无活性）（反应的副产物有活性）（结构简化产物）一、苯并二氮类药物一、苯并二氮类药物地西泮的水解特点：1，2位的酰胺键和4，5位的亚胺键，在酸性条件下两者都容易发生水解开环反应；4，5位开环是可逆性反应，在酸性情况下水解开环，中性和碱性情况下脱水闭环。在胃酸作用下，4，5位水解开环，开环化合物进入弱碱性的肠道，又闭环形成原药。因此，4，5位间开环，不影响药物的生物利用度。一、苯并二氮类药物一、苯并二氮类药物地西泮的体内代谢过程C-3位羟基化生成temazepam；N去甲基生成去甲地西泮，继而C-3位羟基化生成oxazepam；temazepam和oxazepam均为活性代谢物，且副作用小，半衰期较短，适宜于老年人和肝肾功能不良者使用，已广泛用于临床。奥沙西泮奥沙西泮奥沙西泮奥沙西泮oxazepamoxazepam 替马西泮替马西泮替马西泮替马西泮temazepamtemazepam 地西泮地西泮地西泮地西泮diazepamdiazepam去甲地西泮去甲地西泮去甲地西泮去甲地西泮 一、苯并二氮类药物一、苯并二氮类药物地西泮的合成一、苯并二氮类药物一、苯并二氮类药物其他本类药物其他本类药物flurazepamflurazepamlorazepamlorazepamnitrazepamnitrazepamflunitrazepamflunitrazepambrotizolambrotizolamtriazolamtriazolamestazolamestazolamalprazolamalprazolam一、苯并二氮类药物一、苯并二氮类药物构效关系构效关系以长链烃基取代，如环氧甲基，可延长作用；1，2位并入三唑环，增强药物与受体的亲和力和代谢稳定性，活性大大增强。七元亚胺内酰胺环是活性必需结构；3位的一个氢原子可被羟基取代，虽然活性稍有下降，但毒性很低。4，5双链被饱和或骈入四氢唑环，增加镇静和抗抑郁作用。5位为苯基取代，专属性很强，若以其他基团替代，活性降低；在苯基2位引入吸电子基团，如氟，可明显增强活性。引入吸电子基团，如硝基，可使水解反应几乎都在4，5位上进行，可明显增强活性；当A环被其他芳杂环，如噻吩、吡啶等取代，仍有较好的生理活性。二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物结构特点：结构特点：环丙二酰脲（巴比妥酸）衍生物5位被乙基和异戊基双取代二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物临床常用巴比妥类镇静催眠药物：临床常用巴比妥类镇静催眠药物：barbitalbarbitalphenobarbitalphenobarbitalamobarbitalamobarbitalcyclobarbitalcyclobarbitalsecobarbitalsecobarbitalpentobarbitalpentobarbitalhexobarbitalhexobarbitalthiopental sodiumthiopental sodium长时效效中中时效效超短超短时效效短短时效效二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物理化性质：理化性质：巴比妥酸在水溶液中存在三酮式(原形)、单内酰亚胺、双内酰亚胺和三内酰亚胺之间的平衡巴比妥酸 单内酰亚胺 双内酰亚胺 三内酰亚胺二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物理化性质：理化性质：酸性：互变异构烯醇式呈现弱酸性，可溶于氢氧化钠和碳酸钠溶液中生成钠盐。二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物理化性质：理化性质：水解性：酰脲结构，其钠盐水溶液放置易水解。为避免注射剂水解失效 不能预先配制，进行加热灭菌。须制成粉针剂，临用时溶解。二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物作用机制：作用机制：作用于网状兴奋系统的突触传递过程，通过抑制上行激活系统的功能；使大脑皮层细胞兴奋性下降；产生镇静催眠及抗惊厥作用。临床应用：临床应用：催眠药；治疗癫痫大发作。二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物合成通法：合成通法：u丙二酸二乙酯的合成方法丙二酸二乙酯的合成方法二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物构效关系：构效关系：u巴比妥酸无镇静催眠作用巴比妥酸无镇静催眠作用当当5 5位的两个氢被取代后才呈现活性。位的两个氢被取代后才呈现活性。二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物构效关系：构效关系：u5 5位基团取代位基团取代 成不同的巴比妥类药物成不同的巴比妥类药物作用强弱和快慢作用强弱和快慢-药物的理化性质药物的理化性质作用时间长短作用时间长短-药物的体内代谢速度药物的体内代谢速度 二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物构效关系：构效关系：u5 5位基团不同取代生成不同的巴比妥类药物位基团不同取代生成不同的巴比妥类药物作用强弱和快慢作用强弱和快慢-药物的理化性质药物的理化性质（1 1）解离常数）解离常数（2 2）脂水分配系数）脂水分配系数作用时间长短作用时间长短-药物的体内代谢速度药物的体内代谢速度 二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物药物的分子和离子形式：药物的分子和离子形式：u药物应有适当的解离度药物应有适当的解离度分子形式透过生物膜分子形式透过生物膜离子形式产生作用离子形式产生作用二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物解离度与药效的关系：解离度与药效的关系：u在生理在生理pH7.4pH7.4的条件下体内解离度的条件下体内解离度u影响影响 进入脑内药物的量进入脑内药物的量u影响影响 镇静、催眠作用的强弱和作用的快慢镇静、催眠作用的强弱和作用的快慢 二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物巴比妥酸无活性：巴比妥酸无活性：u巴比妥巴比妥酸酸和苯巴比妥和苯巴比妥酸酸几乎不能透过细胞膜和血脑屏障几乎不能透过细胞膜和血脑屏障 n进入脑内的药量极微进入脑内的药量极微 n无镇静、催眠作用无镇静、催眠作用 p pKa Ka 未解离百分率未解离百分率巴比妥酸巴比妥酸 4.12 0.054.12 0.05苯巴比妥酸苯巴比妥酸 3.75 0.023.75 0.02二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物分子态易于吸收及进入中枢发挥作用：分子态易于吸收及进入中枢发挥作用：nPhenobarbitalPhenobarbital、HexobarbitalHexobarbital未解离的分子分别为未解离的分子分别为50%50%和和90.91%90.91%nHexobarbital Hexobarbital 的作用比的作用比PhenobarbitalPhenobarbital快快 二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物药物作用与脂水分配系数的关系：药物作用与脂水分配系数的关系：u保证药物既能在体液中转运，又能透过血脑屏障到达作用保证药物既能在体液中转运，又能透过血脑屏障到达作用部位部位溶于水溶于水 在体液中转运在体液中转运 溶于脂溶于脂 透过细胞膜透过细胞膜二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物脂水分配系数：脂水分配系数：u脂溶性和水溶性的相对大小脂溶性和水溶性的相对大小 u化合物在互不混溶的非水相和水相中分配平衡后化合物在互不混溶的非水相和水相中分配平衡后P=C0/Cw非水相常用正辛醇非水相常用正辛醇二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物代谢与药物持续作用时间：代谢与药物持续作用时间：u易代谢：药物作用时间短易代谢：药物作用时间短 u不易代谢：药物作用时间长不易代谢：药物作用时间长u5 5位取代基的氧化：巴比妥类药物代谢的主要途径位取代基的氧化：巴比妥类药物代谢的主要途径 u饱和直链烷烃或芳烃时，作用时间长饱和直链烷烃或芳烃时，作用时间长由于不易被氧化而重吸收由于不易被氧化而重吸收 二、巴比妥类药物二、巴比妥类药物代谢与药物持续作用时间：代谢与药物持续作用时间：u5 5位取代基为支链或不饱和烃时，代谢迅速，位取代基为支链或不饱和烃时，代谢迅速，主要以代谢产物形式排出体外主要以代谢产物形式排出体外 镇静、催眠作用时间短镇静、催眠作用时间短 三、非苯二氮类三、非苯二氮类GABAAGABAA受体激动剂受体激动剂咪唑并吡啶类：唑吡坦咪唑并吡啶类：唑吡坦 zolpidemzolpidemu第一个上市的咪唑并吡啶类镇静催眠药第一个上市的咪唑并吡啶类镇静催眠药 u目前已成为欧美国家的主要镇静催眠药目前已成为欧美国家的主要镇静催眠药 u常用酒石酸盐常用酒石酸盐u选择性地与苯二氮选择性地与苯二氮 1 1受体亚型结合受体亚型结合 与与 2 2、3 3受体亚型亲和力很差受体亚型亲和力很差在正常治疗周期内，极少产生耐受性和身体依赖性在正常治疗周期内，极少产生耐受性和身体依赖性 三、非苯二氮类三、非苯二氮类GABAAGABAA受体激动剂受体激动剂咪唑并吡啶类：扎来普隆咪唑并吡啶类：扎来普隆 zaleplonzaleplonu苯二氮苯二氮 1 1受体完全激动剂受体完全激动剂u镇静、抗焦虑、抗惊厥和抗癫痫作用镇静、抗焦虑、抗惊厥和抗癫痫作用u还可用作肌肉、骨骼肌松弛剂还可用作肌肉、骨骼肌松弛剂u副作用较小，没有精神依赖性副作用较小，没有精神依赖性三、非苯二氮类三、非苯二氮类GABAAGABAA受体激动剂受体激动剂吡咯酮类：佐匹克隆吡咯酮类：佐匹克隆 zopiclonezopicloneu苯二氮苯二氮 1 1受体选择性激动剂受体选择性激动剂u无成瘾性和耐受性无成瘾性和耐受性u“第三代催眠药第三代催眠药”第二节抗癫痫药第二节抗癫痫药 Antiepileptics Antiepileptics癫痫病理癫痫病理v大脑功能失调综合症由于大脑局部病灶神经元兴奋性过高产生阵发性放电并向周围扩散是一种常见的发作性神经症状具有突发性、暂时性和反复发作的特点。癫痫的分类癫痫的分类v大发作v小发作v精神运动性v发作局限性发作v癫痫持续状态抗癫痫药物分类抗癫痫药物分类v根据化学结构：u 环内酰脲类u 苯并二氮类u 二苯并氮杂类u GABA衍生物u 脂肪羧酸类u 其他类 一、环内酰脲类一、环内酰脲类结构类型：一、环内酰脲类一、环内酰脲类v苯妥英钠Phenytoin Sodium大伦丁钠（Dilantin Sodium）v治疗癫痫大发作和部分性发作的首选药 v但对小发作无效 一、环内酰脲类一、环内酰脲类合成路合成路线：一、环内酰脲类一、环内酰脲类v钠盐具有吸湿性v空气中 易吸收CO2，析出苯妥英水溶液呈碱性 苯妥英的pKa 8.3 （H2CO3 pKa 3.9，6.35)吸湿性和酸性：吸湿性和酸性：一、环内酰脲类一、环内酰脲类v 水解（环状酰脲结构）与碱加热，分解产生二苯基脲基乙酸，最后生成二苯基氨基乙酸，并释放出氨。（可供鉴别）水解性：水解性：一、环内酰脲类一、环内酰脲类v主要被肝微粒体酶代谢 v具有“饱和代谢动力学”的特点 如果用量过大或短时内反复用药，可使代谢酶饱和，代谢将显著减慢，并易产生毒性反应v约20%以原形由尿排出v主要代谢产物为无活性的5-(4-羟苯)-5-苯乙内酰脲 与葡萄糖醛酸结合排出体外 体内代谢：体内代谢：二、苯并二氮类二、苯并二氮类v镇静、催眠、抗焦虑作用v抗惊厥作用，用于控制各种癫痫v如氯硝西泮、氯巴占等 氯硝西泮 氯巴占 clonazepam clobazam三、二苯并氮杂类三、二苯并氮杂类卡马西平Carbamazepine2个苯环与氮杂环骈合而成的二苯并氮杂类化合物 二个苯环通过烯键相连形成共轭体系 具有尿素的结构三、二苯并氮杂类三、二苯并氮杂类合成路线：合成路线：三、二苯并氮杂类三、二苯并氮杂类体内代谢：体内代谢：初级代谢物Carbamazepine的10，11位环氧化物也具有抗癫痫活性 三、二苯并氮杂类三、二苯并氮杂类v从胃肠道吸收由于水溶性差，故吸收较慢且不规则v用于治疗癫痫大发作和综合性局灶性发作 v作用机理与Phenytoin Sodium相似 临床作用：临床作用：三、二苯并氮杂类三、二苯并氮杂类v10位引入羰基，得到Oxcarbozepine vOxcarbozepine的耐受性更好 相关药物：相关药物：四、四、GABAGABA衍生物衍生物从GABA的结构出发设计而成的与GABA神经能有关的药物。普洛加胺 加巴喷丁 氨己烯酸progabide gabapentin vigabatrin四、四、GABAGABA衍生物衍生物Progabide的结构特点：四、四、GABAGABA衍生物衍生物由一个活性由一个活性药物（原物（原药）和一个可被）和一个可被酶除去的除去的载体部分体部分联结的前的前药 通常在体内通常在体内经酶水解水解释放出原放出原药载体联结前药载体联结前药四、四、GABAGABA衍生物衍生物v二苯亚甲基使药物极性减少，更易进入脑内 v在中枢神经系统的内外被代谢成氨基丁酰胺及进一步代谢而发挥作用GABAGABA前药的作用前药的作用四、四、GABAGABA衍生物衍生物v作用于GABA受体发挥作用v对癫痫、痉挛状态和运动失调均有良好的治疗效果v口服吸收迅速 药理学作用药理学作用五、脂肪羧酸类五、脂肪羧酸类丙戊酸 丙戊酸钠 丙戊酰胺六、六、其他结构类药物其他结构类药物 非氨酯 拉莫三嗪 felbamate lamotrigine56 第三节抗精神失常药第三节抗精神失常药 Antipsychotic Drugs Antipsychotic Drugs抗精神失常药是用来治疗精神疾病的一类药物。主要包括：v抗精神病(精神分裂症)药（Antipsychotic drugs）v抗焦虑药(Antianxiety drugs)v抗抑郁药(Antidepressant drugs)v抗躁狂药(Antimanic drugs)58药物特点药物特点v具有不同程度的镇静作用 v抗精神病作用不是通过镇静，而是药物的选择性对抗和治疗作用 v长期应用一般无成瘾性 59作用机制作用机制v病因：精神分裂症可能与患者脑内多巴胺（dopamine，DA）神经系统功能亢进，多巴胺过多或多巴胺受体过敏。本类药物能阻断中脑-边缘系统及中脑-皮质通路的DA受体，减低DA功能。60化学结构分类化学结构分类v吩噻嗪类 v噻吨类（硫杂蒽类）v丁酰苯类 v二苯氮类v其他类 一、吩噻嗪类一、吩噻嗪类1.发现和发展发现和发展盐酸氯丙嗪盐酸氯丙嗪异丙嗪（非那根）异丙嗪（非那根）62母核母核 +侧链侧链氯丙嗪的合成路线氯丙嗪的合成路线63还原性还原性v 苯并噻嗪母环，易氧化 注射液注射液 在日光作用下在日光作用下 变质，变质，pHpH值下降值下降 部分病人部分病人 用药后发生用药后发生 严重的严重的光化毒反应光化毒反应 64光化毒反应光化毒反应65体内代谢体内代谢v在肝脏经 微粒体药物代谢酶 氧化 v体内代谢极 复杂 在尿中存在20多种代谢物可检测的代谢物有100多种 v硫原子氧化，苯核羟化，侧链去N-甲基和侧链的氧化等66代谢过程代谢过程侧链去侧链去N-甲基甲基侧链的氧化侧链的氧化苯核羟化苯核羟化硫原子氧化硫原子氧化67临床应用临床应用v多方面的药理作用，安定作用较强v治疗精神分裂症和狂躁症 亦用于镇吐、强化麻醉及人工冬眠等 v多巴胺神经系统与运动功能有关，因此抗精神病药可能损害运动功能，产生锥体外系副反应。以类帕金森症最为常见，表现为震颤、麻痹、呼吸吞咽困难、静坐不能，动作怪异等。682 2位的氯原子的作用位的氯原子的作用v 引起 分子 不对称性 抗精神病作用药物的重要的结构特征侧链倾斜于含氯原子的苯核 v失去氯 无抗精神病作用69吩噻嗪类药物的构效关系吩噻嗪类药物的构效关系-SCH3NameR2R1氯丙嗪氯丙嗪(Chlorpromazine)-N(CH3)2-Cl乙酰丙嗪乙酰丙嗪(Acetylpromazine)-N(CH3)2-COCH3三氟丙嗪三氟丙嗪(Triflupromazine)-N(CH3)2-CF3奋乃静奋乃静(Perphenazine)-Cl氟奋乃静氟奋乃静(Fluphenazine)-CF3三氟拉嗪三氟拉嗪(Trifluoperazine)-CF3硫乙拉嗪硫乙拉嗪(Thiethylperazine)-SC2H5甲硫达嗪甲硫达嗪(Thioridazine)氯丙嗪指数氯丙嗪指数13.69.837.27.8R1=CF3ClCOCH3HOH其他同类药物u利用其侧链的羟基与长链的脂肪酸成酯，改变其脂溶性，可以延长其作用利用其侧链的羟基与长链的脂肪酸成酯，改变其脂溶性，可以延长其作用时间。时间。u制成供注射的长效药物，维持制成供注射的长效药物，维持13周，特别使用于拒服药物、服药不合作周，特别使用于拒服药物、服药不合作以及需长期治疗的患者。以及需长期治疗的患者。R药药名名-COC6H13奋乃静庚酸酯奋乃静庚酸酯(Perphenazine Enanthate)-COC9H19奋乃静癸酸酯奋乃静癸酸酯(Perphenazine Decanoate)长效抗精神病药物长效抗精神病药物前药前药氟奋乃静氟奋乃静(Fluphenazine)在在奋乃静的乃静的结构改造中，以构改造中，以-CF3置置换结构中的构中的-Cl得到活性更得到活性更强的氟的氟奋乃静乃静R药药名名-COC6H13氟奋乃静庚酸酯氟奋乃静庚酸酯(FluphenazineEnanthate)-COC9H19氟奋乃静癸酸酯氟奋乃静癸酸酯(FluphenazineDecanoate)二、二、噻吨类（硫杂蒽类）噻吨类（硫杂蒽类）抗精神病抗精神病:ZE；抗组胺作用：；抗组胺作用：EZ具有与氯丙嗪相同的侧链，但其抗精神病作用较后者弱而镇静催眠作用较氯丙嗪强，并有较强的抗抑郁症和抗焦虑作用(Z:E7:1)。临床上氯普噻吨用于治疗伴有抑郁和焦虑症、更年期抑郁症、焦虑性神经官能症等。氯普噻吨氯普噻吨(泰尔登泰尔登)哌替啶哌替啶 pethidinepethidine 镇痛药镇痛药镇痛作用增强镇痛作用增强镇痛作用减弱，中枢抑制作用镇痛作用减弱，中枢抑制作用加强加强三、丁酰苯类氟哌啶醇（氟哌啶醇（HaloperidolHaloperidol）镇静作用强于氯丙嗪，主要用于急慢性精神分裂、躁狂症，重症精神病；有锥体外系的副作用及致畸作用；作用时间短，可将其制成癸酸酯，每月注射一次。其他同类药物其他同类药物药物名称R匹莫齐特pimozide 氟斯必林fluspirilene 五氟利多penfluridol五、二苯并二氮类五、二苯并二氮类非典型抗精神病药物，其作用机制是拮抗5-羟色胺（5-HT）受体，锥体外系副反应较轻。主要代表药物有氯氮平。X=NH 二苯并二氮类X=O 二苯并氧氮类X=S 二苯并硫氮杂类79氯氮平氯氮平ClozapineClozapinev属二苯并二氮类抗精神病药 v三环母核不在同一平面 使哌嗪环自由旋转受限80作用作用v广谱抗精神病药，作用强 v临床用以治疗多种类型精神分裂症锥体外系反应轻 对其他药物治疗无效的病人也可能有效81作用靶点作用靶点v可以增高多巴胺的更新率同于其他抗精神病药 v但阻断多巴胺受体的作用弱 82治疗毒性治疗毒性v在微粒体或嗜中性白血球和骨髓细胞中v产生硫醚类代谢物v从而产生毒性 83药物代谢药物代谢v口服吸收好，肝脏首过代谢 v生物利用度50%v 在体内经N-氧化，N-去甲基，去卤素等广泛代谢 v代谢产物主要从尿、粪便中排出v仅5%以原药排出84clozapineclozapine结构改造后的药物结构改造后的药物名称取代基XRR1R2氯氮平clozapine 洛沙平loxapine 阿莫沙平amoxapine 氯噻平clothiapine85构效关系构效关系v集中在2，5，8位 的 取代v得到一系列常用 药物 86研究目标研究目标v分开 抗精神病作用与锥体外系副作用 Clozapine具有较好的抗精神病作用，锥体外系反应轻且基本上不发生迟发性运动障碍 87非经典的抗精神病药非经典的抗精神病药利培利培酮奥氮平奥氮平88 第四节抗抑郁药第四节抗抑郁药 Antidepressants Antidepressants89v抑郁症：情感活性发生障碍的精神失常，表现为情感活性过分低落，且常有强烈的自杀倾向。v临床症状：情绪改变、认知改变、意志与行为改变、躯体症状。vWHO估计全球3.4亿人患抑郁症，预计到2020年将是危害人类健康的第二大病症。v原因：20%去甲肾上腺素缺乏，20%5-HT缺乏，60%原因不明。抑郁症属精神病抑郁症属精神病90按作用机制分类：v去甲肾上腺素重摄取抑制剂（Norepinephrine reuptake inhibitors，NRIs）v选择性5-羟色胺重摄取抑制剂（Selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）v单胺氧化酶抑制剂（Monoamine oxidase inhibitors，MAOIs）v非典型抗抑郁药91一、去甲肾上腺素重摄取抑制剂一、去甲肾上腺素重摄取抑制剂一、去甲肾上腺素重摄取抑制剂一、去甲肾上腺素重摄取抑制剂（三环类抗抑郁药）（三环类抗抑郁药）（三环类抗抑郁药）（三环类抗抑郁药）发现过程：发现过程：92临床应用：临床应用：抗抑郁和抗胆碱能作用较强，镇静作用较弱，适宜治疗内源性的抑郁症，反抗抑郁和抗胆碱能作用较强，镇静作用较弱，适宜治疗内源性的抑郁症，反应性抑郁症及更年期抑郁症等。应性抑郁症及更年期抑郁症等。93吸收、代谢：吸收、代谢：口服吸收迅速，主要在肝脏中代谢，生成活性代口服吸收迅速，主要在肝脏中代谢，生成活性代谢物地昔帕明（谢物地昔帕明（desipraminedesipramine），都能进入），都能进入BBBBBB。丙咪嗪起效较慢；丙咪嗪起效较慢；地昔帕明，是一个强效的去甲肾上腺素重摄取抑地昔帕明，是一个强效的去甲肾上腺素重摄取抑制剂，抗抑郁作用更强，目前已经单独成药。制剂，抗抑郁作用更强，目前已经单独成药。94Metabolicrouteofimipramine9596作用作用v本品适用于治疗内源性抑郁症反应性抑郁症更年期抑郁症也可用于小儿遗尿 97二、二、5-羟色胺羟色胺(5-HT)重摄取抑制剂重摄取抑制剂非三环类抗抑郁药非三环类抗抑郁药外消旋体外消旋体抑制神经细胞对5-HT的重摄取，提高其在突触间隙中的浓度，改善病人的低落情绪。选择性强，副作用明显低于三环类。98代谢代谢肝脏中代谢，肾脏中消除；二者药理活性相当，t1/2=30h；都是临床上常用抗抑郁药物。99立体结构和代谢立体结构和代谢v含手性碳原子v用外消旋体，S体的活性较强 v本品在胃肠道吸收，在肝脏代谢成活性的去甲氟西汀，在肾脏消除 v在体内S体的代谢消除较慢 100作用与机制作用与机制v选择性5-羟色胺重摄取抑制剂（SSRI）提高5-羟色胺在突触间隙中的浓度，从而改善病人的情绪 v用于抗抑郁，选择性强 v与三环类抗抑郁药相比疗效相当 较少抗M受体的副作用和较少心脏毒性 101其他其他5-HT重摄取抑制剂重摄取抑制剂 第五节第五节 镇痛药镇痛药 AnalgesicsAnalgesics103疼痛概述疼痛概述l疼痛：多种疾病的常见症状之一。疼痛：多种疾病的常见症状之一。l分类：快痛（锐痛）和慢痛（钝痛）。分类：快痛（锐痛）和慢痛（钝痛）。l病理生理意义：疼痛是直接作用于身体的伤害性病理生理意义：疼痛是直接作用于身体的伤害性刺激在脑内的对应，也是一种保护性警觉功能；刺激在脑内的对应，也是一种保护性警觉功能；但剧烈疼痛不仅使病人感觉痛苦，而且常伴随情但剧烈疼痛不仅使病人感觉痛苦，而且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。104 是是指指作作用用于于中中枢枢神神经经系系统统，选选择择性性地地缓缓解解或或消消除除痛痛觉觉的的阿阿片片样样镇镇痛痛剂剂（Opioidagents）。）。镇镇痛痛药药可可以以减减轻轻由由疼疼痛痛引引起起的的不不愉愉快快情情绪绪，如如恐恐惧惧、紧紧张张、焦焦虑虑、不不安安等等，但但并并不不影影响响意意识识，也也不不干干扰扰神神经经冲冲动动传传导导，其其中中大大部部分分为为麻麻醉醉性性（或或成成瘾瘾性性）镇镇痛痛药药（Narcoticanalgesics）。）。镇镇 痛痛 药药105镇痛药的分类v按来源分为：吗啡生物碱类（吗啡及其衍生物）按来源分为：吗啡生物碱类（吗啡及其衍生物）、半合成和全合成镇痛药三大类。、半合成和全合成镇痛药三大类。v按机理分为：阿片受体激动剂、混合的激动按机理分为：阿片受体激动剂、混合的激动拮抗剂（阿片受体部分激动剂）、阿片受体拮拮抗剂（阿片受体部分激动剂）、阿片受体拮抗剂。抗剂。106受体的激动和拮抗v受体激动剂受体激动剂为对受体有亲和力和内在活性的药为对受体有亲和力和内在活性的药物，能够与受体形成药物受体复合物并激活物，能够与受体形成药物受体复合物并激活受体产生效应。受体产生效应。v受体拮抗剂受体拮抗剂：与受体有较强的亲和力，但是无：与受体有较强的亲和力，但是无内在活性，本身不引起生理效应，却能阻断激内在活性，本身不引起生理效应，却能阻断激动剂与受体结合的药物。动剂与受体结合的药物。107l阿片受体分型及其效应阿片受体分型及其效应m m、k k、d d、m m：显著镇痛，抑制呼吸，缩瞳，欣快和成瘾：显著镇痛，抑制呼吸，缩瞳，欣快和成瘾 k k：镇痛、镇静，略烦躁：镇痛、镇静，略烦躁 d d：镇痛，抑制呼吸强，降压，欣快：镇痛，抑制呼吸强，降压，欣快 ：致幻，扩瞳，烦躁不安：致幻，扩瞳，烦躁不安阿片受体拮抗剂和拮抗性镇痛药阿片受体拮抗剂和拮抗性镇痛药l拮抗剂可以逆转阿片样激动剂的药理作用。拮抗剂可以逆转阿片样激动剂的药理作用。l 具有拮抗具有拮抗-激动双重作用的药物也称为拮抗性镇痛药。激动双重作用的药物也称为拮抗性镇痛药。108一、吗啡及其衍生物一、吗啡及其衍生物罂粟，是鸦片、吗啡、海洛英的原植物。罂粟，是鸦片、吗啡、海洛英的原植物。109阿片成分阿片成分吗吗 啡啡10%10%可待因可待因0.5%0.5%蒂巴因蒂巴因0.2%0.2%罂粟碱罂粟碱1.0%1.0%那可丁那可丁6.0%6.0%110v天然吗啡具有天然吗啡具有左旋光性左旋光性，由，由5 5个环稠合而成的刚性结构。个环稠合而成的刚性结构。vB/CB/C环呈顺式，环呈顺式，C/DC/D环呈反式，环呈反式，C/EC/E环呈顺式，环呈顺式，C5,C6,C14C5,C6,C14上的氢与上的氢与D D环顺势，分子中有环顺势，分子中有5 5个手性中心（个手性中心（5R,6S,9R,13S,14R5R,6S,9R,13S,14R）。）。v吗啡的镇痛活性与其立体结构严格相关，仅吗啡的镇痛活性与其立体结构严格相关，仅(-)-(-)-吗啡有活性。吗啡有活性。盐酸吗啡盐酸吗啡Morphinehydrochloride111吗啡的性质：吗啡的性质：（1 1）化学性质化学性质 吗啡结构中吗啡结构中3 3位有酚羟基，呈弱酸性；位有酚羟基，呈弱酸性；1717位的叔氮位的叔氮 原子呈碱性；原子呈碱性；酸碱两性，临床上常用其盐酸盐酸碱两性，临床上常用其盐酸盐112（2）稳定性稳定性a.3位酚羟基的存在，使吗啡及其盐的水溶液不稳定，位酚羟基的存在，使吗啡及其盐的水溶液不稳定，放置过程中，受光催化易被空气中的氧氧化变色，放置过程中，受光催化易被空气中的氧氧化变色，生成毒性大的生成毒性大的双吗啡双吗啡(或称伪吗啡或称伪吗啡)和和N-氧化吗啡氧化吗啡。113b.吗啡的稳定性受吗啡的稳定性受pH和温度影响和温度影响pH=4最稳定，中性和碱性条件下极易被氧化最稳定，中性和碱性条件下极易被氧化;吗啡注射液，吗啡注射液，pH=3-5，充入氮气，加焦亚硫酸钠、充入氮气，加焦亚硫酸钠、亚硫酸氢钠等抗氧化剂。亚硫酸氢钠等抗氧化剂。114吗啡与酸性条件加热，经分子重排可生成阿扑吗啡吗啡与酸性条件加热，经分子重排可生成阿扑吗啡多巴胺受体的激动剂，可兴奋中枢的呕吐中心，多巴胺受体的激动剂，可兴奋中枢的呕吐中心，作为催吐剂。作为催吐剂。115v吗啡口服后在胃肠道吸收，但肝脏中的首过效应显著，生吗啡口服后在胃肠道吸收，但肝脏中的首过效应显著，生物利用度低，常皮下注射使用。物利用度低，常皮下注射使用。v为为m m阿片受体强激动剂，镇痛作用强，还有一些镇咳和镇阿片受体强激动剂，镇痛作用强，还有一些镇咳和镇静作用，临床上用于抑制剧烈疼痛及麻醉前给药。静作用，临床上用于抑制剧烈疼痛及麻醉前给药。v不良反应较多，成瘾性强，滥用危害极大。不良反应较多，成瘾性强，滥用危害极大。v需按国家颁布的需按国家颁布的麻醉药品管理条例麻醉药品管理条例管理。管理。116阿片受体的兴奋效应阿片受体的兴奋效应 脊髓以上水平 +缩小 减少 +脊髓水平 +缩小 减少 +脊髓水平 +-+烦躁不安+-散大 -致幻 烦躁不安+呼呼吸吸抑抑制制镇镇痛痛瞳瞳孔孔胃胃肠肠运运动动平平滑滑肌肌痉痉挛挛镇镇静静欣欣快快受受体体分分型型117结构改造结构改造v克服Morphine易上瘾、呼吸抑制等副作用118吗啡分子的结构修饰吗啡分子的结构修饰119C3-OH的改造的改造v可待因具左旋光性。在阿片中含量较低，主要以吗可待因具左旋光性。在阿片中含量较低，主要以吗啡为原料经甲基化反应制备。啡为原料经甲基化反应制备。v可待因分子中无游离酚羟基，性质较吗啡稳定，但可待因分子中无游离酚羟基，性质较吗啡稳定，但遇光仍易变质，需避光保存。遇光仍易变质，需避光保存。v可待因为弱可待因为弱m m激动剂，镇痛作用为吗啡的激动剂，镇痛作用为吗啡的1/20，是临，是临床上最有效的镇咳药，有中度成瘾性。床上最有效的镇咳药，有中度成瘾性。可待因（可待因（Codeine）120C6-OH的改造的改造121将吗啡的将吗啡的N-CH3用其他烷基、链用其他烷基、链烯烃或芳烃基取代，其中镇痛活性烯烃或芳烃基取代，其中镇痛活性最强的是最强的是N-苯乙基去甲吗啡（苯乙基去甲吗啡（N-phenylthylnormophine），镇痛），镇痛作用比吗啡强作用比吗啡强14倍左右。倍左右。将吗啡的将吗啡的N-CH3用烯丙基取代，用烯丙基取代，得到烯丙吗啡（得到烯丙吗啡（Nalorphine），具），具有激动有激动-拮抗双重作用，作为拮抗剂拮抗双重作用，作为拮抗剂可以拮抗吗啡的全部生理作用，单可以拮抗吗啡的全部生理作用，单独作为镇痛药，几乎无成瘾性，但独作为镇痛药，几乎无成瘾性，但它在镇痛剂量时有严重的焦虑、致它在镇痛剂量时有严重的焦虑、致幻等精神症状，不能用于临床。幻等精神症状，不能用于临床。17位结构修饰位结构修饰122羟吗啡酮的衍生物纳洛酮（羟吗啡酮的衍生物纳洛酮（Naloxone）及）及纳曲酮（纳曲酮（Naltrexone）为）为阿片受体的纯拮阿片受体的纯拮抗剂抗剂，小剂量能迅速逆转吗啡类作用，临，小剂量能迅速逆转吗啡类作用，临床上用作吗啡类药物中毒的解救药，也可床上用作吗啡类药物中毒的解救药，也可以用作研究阿片受体的工具药。以用作研究阿片受体的工具药。7，8位双键的改造位双键的改造123吗啡类药物的构效关系吗啡类药物的构效关系124二、合成镇痛药二、合成镇痛药1.1.哌啶类哌啶类2.2.氨基酮类氨基酮类3.3.苯吗喃类苯吗喃类4.4.其他合成镇痛药物其他合成镇痛药物125合成镇痛药合成镇痛药分类分类开链开链苯基吡啶苯基吡啶吗啡烃吗啡烃吗啡喃吗啡喃126盐酸哌替啶盐酸哌替啶PethidineHydrochloride虽为酯类药物，但由于虽为酯类药物，但由于4-苯基的空间位阻，水溶液短时间煮沸不苯基的空间位阻，水溶液短时间煮沸不致水解。致水解。1.哌啶类哌啶类127又名度冷丁又名度冷丁(Dolantin),(Dolantin),是典型的阿片是典型的阿片m m受体激动剂，镇痛活受体激动剂，镇痛活性弱于吗啡（性弱于吗啡（1/101/10），起效快，维持时间短，但成瘾性也弱，），起效快，维持时间短，但成瘾性也弱，呼吸抑制较小，不良反应较少，口服效果比吗啡好。呼吸抑制较小，不良反应较少，口服效果比吗啡好。临床上用于外伤性疼痛和平滑肌痉挛，分娩时镇痛及癌症患临床上用于外伤性疼痛和平滑肌痉挛，分娩时镇痛及癌症患者晚期缓解疼痛，临床上应用广泛。者晚期缓解疼痛，临床上应用广泛。临床应用临床应用128哌替啶进行结构改造哌替啶进行结构改造哌替啶进行结构改造哌替啶进行结构改造：N-取代基对活性影响不大取代基对活性影响不大129将羰基和氧交换：将羰基和氧交换：将羰基和氧交换：将羰基和氧交换：活性增强，短时作用活性增强，短时作用但代谢产物有毒，只能外用。但代谢产物有毒，只能外用。强效短时，镇痛活性强于吗啡，成瘾性弱。强效短时，镇痛活性强于吗啡，成瘾性弱。将将O换成换成N：130短效脂溶性药物，短效脂溶性药物，用量小，副作用小用量小，副作用小速效强效麻醉性镇痛速效强效麻醉性镇痛药，起效快，时间短药，起效快，时间短1312.2.氨基酮类（开链类）氨基酮类（开链类）芴132vm m受体激动剂，左旋体镇痛活性大于右旋体（约受体激动剂，左旋体镇痛活性大于右旋体（约2020倍）倍）,临床用其外消旋临床用其外消旋体。体。v镇痛作用与吗啡相当，并可镇咳，可口服。中毒剂量与有效剂量相当，镇痛作用与吗啡相当，并可镇咳，可口服。中毒剂量与有效剂量相当，有强烈的呼吸抑制。成瘾性较小。有强烈的呼吸抑制。成瘾性较小。v作戒毒药物，对显著，戒断症状控制疗效脱毒治疗成功率高。作戒毒药物，对显著，戒断症状控制疗效脱毒治疗成功率高。盐酸美沙酮（盐酸美沙酮（Methadone HydrochlorideMethadone Hydrochloride）化学名：化学名：6-6-二甲氨基二甲氨基-4,4-4,4-二苯基二苯基-3-3-庚酮盐酸盐庚酮盐酸盐 133其他开链的镇痛药物其他开链的镇痛药物其他开链的镇痛药物其他开链的镇痛药物盐酸右丙氧酚盐酸右丙氧酚(达尔丰达尔丰)是是受体激动剂，镇痛作用比较弱，几受体激动剂，镇痛作用比较弱，几乎没有镇咳作用，成瘾性小，适用于中度和轻度疼痛；乎没有镇咳作用，成瘾性小，适用于中度和轻度疼痛；左旋体用作镇咳药物。左旋体用作镇咳药物。右吗拉胺缓解重度疼痛，同时具有镇咳作用。右吗拉胺缓解重度疼痛，同时具有镇咳作用。1343.苯吗喃类（吗啡喃类）6,7-6,7-苯并吗喃苯并吗喃弱镇痛弱镇痛美他佐辛美他佐辛135吗啡结构中去掉吗啡结构中去掉4,5-醚键后称醚键后称为吗啡喃，结构与吗啡立体结构为吗啡喃，结构与吗啡立体结构相同。相同。说明说明吗啡吗啡E环对活性无影响环对活性无影响。136 非那佐辛非那佐辛 氟痛新氟痛新 Phenazocine fluopentazocinePhenazocine fluopentazoc