第四篇实验诊断.pptx

1 1第四篇第四篇 实验诊断实验诊断第二章第二章 临床血液学检测临床血液学检测 第一节第一节 血液一般检测血液一般检测泰山医学院临床学院泰山医学院临床学院诊断学教研室诊断学教研室 周丽周丽2 2一一 红细胞和血红蛋白的检测红细胞和血红蛋白的检测二二 白细胞的检测白细胞的检测 三三 网织红细胞的检测网织红细胞的检测 3 3 网织红细胞（网织红细胞（reticulocyte,Retreticulocyte,Ret）是晚幼）是晚幼红细胞脱核后到成熟红细胞之间的一种过度型红细胞脱核后到成熟红细胞之间的一种过度型细胞。胞质中残存部分嗜碱性物质，用煌焦油细胞。胞质中残存部分嗜碱性物质，用煌焦油蓝染色后呈现蓝绿色网状物，因此得名。蓝染色后呈现蓝绿色网状物，因此得名。参考值参考值 成人成人0.0050.0050.015(0.50.015(0.51.51.5,平均平均1 1)绝对值绝对值242484109/L84109/L4 45 5 临床意义临床意义 (一一)网织红细胞增多网织红细胞增多 1.1.表示骨髓造血机能旺盛表示骨髓造血机能旺盛:最常见于溶血性贫血最常见于溶血性贫血 急性失血性贫血次之急性失血性贫血次之 巨幼细胞性贫血及缺铁性贫血可轻度增多，也巨幼细胞性贫血及缺铁性贫血可轻度增多，也可正常。可正常。6 6 2.2.见于网织红细胞反应：见于网织红细胞反应：缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血治疗前，应查网织缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血治疗前，应查网织红细胞作为对照，分别给予铁剂、叶酸及维生素红细胞作为对照，分别给予铁剂、叶酸及维生素B12做相应的治疗后做相应的治疗后35天，网织红细胞开始升高，天，网织红细胞开始升高，710天达高峰，可增至天达高峰，可增至0.060.10，用药，用药14天左右渐下天左右渐下降，此时红细胞及血红蛋白才开始升高。网织红细胞降，此时红细胞及血红蛋白才开始升高。网织红细胞的这一变化称之为的这一变化称之为网织红细胞反应网织红细胞反应，有助于贫血的诊，有助于贫血的诊断，也有助于贫血的疗效判断。断，也有助于贫血的疗效判断。急性白血病化疗中，网织红细胞增多，是治疗有急性白血病化疗中，网织红细胞增多，是治疗有效的表现。效的表现。7 7 (二二)网织红细胞减少网织红细胞减少 1.表示骨髓造血机能减低：表示骨髓造血机能减低：主要见于再碍。慢再障因残存造血灶的代偿造血，主要见于再碍。慢再障因残存造血灶的代偿造血，网织红细胞可以正常，甚至增多，但网织红细胞网织红细胞可以正常，甚至增多，但网织红细胞绝对绝对值值常减少。常减少。骨髓病性贫血，因瘤细胞的大量增生，造成红细骨髓病性贫血，因瘤细胞的大量增生，造成红细胞的生成受到抑制，网织红细胞也可减低。胞的生成受到抑制，网织红细胞也可减低。8 8 2.作为疗效判断的指标：作为疗效判断的指标：溶血性贫血治疗中，网织红细胞逐渐减低，溶血性贫血治疗中，网织红细胞逐渐减低，是治疗有效的指标。是治疗有效的指标。肿瘤患者在化疗中网织红细胞减低，提示化肿瘤患者在化疗中网织红细胞减低，提示化疗药物已对骨髓产生抑制。疗药物已对骨髓产生抑制。9 9(三三)网织红细胞生成指数网织红细胞生成指数(RPI)由于网织红细胞百分数受血细胞比容及网织红细由于网织红细胞百分数受血细胞比容及网织红细胞变为红细胞时间长短等影响胞变为红细胞时间长短等影响,RPI可纠正这些影响。可纠正这些影响。RPI=（患者网织红细胞（患者网织红细胞%/2）（患者血细胞（患者血细胞比容比容/正常人血细胞比容）正常人血细胞比容）正常人正常人RPI为为2 RPI3提示溶贫或急性失血性贫血；提示溶贫或急性失血性贫血；2提示提示骨髓增生低下或红细胞成熟障碍所致的贫血。骨髓增生低下或红细胞成熟障碍所致的贫血。1010一一 红细胞和血红蛋白的检测红细胞和血红蛋白的检测二二 白细胞的检测白细胞的检测三三 网织红细胞的检测网织红细胞的检测四四 血小板的检测血小板的检测 五五 红细胞沉降率检测红细胞沉降率检测1111 红细胞沉降率（红细胞沉降率（erythrocyte sedimenttion rate,ESR，简称血沉），简称血沉）是指红细胞在一定条件是指红细胞在一定条件下沉降的速率。下沉降的速率。因影响血沉的因素复杂，使得因影响血沉的因素复杂，使得其测定结果无特异性，但器质性疾病多于功能其测定结果无特异性，但器质性疾病多于功能性疾病，临床应用仍十分广泛。性疾病，临床应用仍十分广泛。1212 正常情况下红细胞表面的正常情况下红细胞表面的唾液酸所带负电唾液酸所带负电荷荷使红细胞互相排斥而彼此分散悬浮于血浆中，使红细胞互相排斥而彼此分散悬浮于血浆中，沉降较慢。沉降较慢。而血浆中的大分子物质，如而血浆中的大分子物质，如球蛋白、纤维球蛋白、纤维蛋白原及免疫复合物等，带正电荷蛋白原及免疫复合物等，带正电荷能使红细胞能使红细胞聚集加速导致缗钱状形成，血浆中的聚集加速导致缗钱状形成，血浆中的胆固醇、胆固醇、甘油三酯对红细胞聚集也有促进作用，甘油三酯对红细胞聚集也有促进作用，均能均能使使血沉加快。血沉加快。清蛋白与卵磷脂清蛋白与卵磷脂则有抑制红细胞聚集的作则有抑制红细胞聚集的作用用使血沉减慢。使血沉减慢。1313球蛋白球蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原免疫复合物免疫复合物胆固醇胆固醇甘油三酯甘油三酯清蛋白清蛋白卵磷脂卵磷脂血沉增快血沉增快红细胞聚集红细胞聚集1414参考值参考值成年男性 015 mm/1小时末 成年女性 020 mm/1小时末1515 临床意义临床意义 (一一)血沉增快血沉增快 1.1.生理性增快生理性增快 12岁以下的儿童血沉可略快；妇女岁以下的儿童血沉可略快；妇女月经期血沉略增快；妊娠月经期血沉略增快；妊娠3个月以后由于生理性贫血及个月以后由于生理性贫血及纤维蛋白原含量增加等血沉逐渐加快，直至分娩后纤维蛋白原含量增加等血沉逐渐加快，直至分娩后3周周逐渐恢复正常；老年人因血浆纤维蛋白原量逐渐增加血逐渐恢复正常；老年人因血浆纤维蛋白原量逐渐增加血沉也可加快。沉也可加快。1616 2.2.病理性增快病理性增快 （1 1）炎症性疾病：）炎症性疾病：如急性细菌性炎症如急性细菌性炎症风湿热风湿热结结核病等。临床上常用血沉作为观察风湿热和结核病有核病等。临床上常用血沉作为观察风湿热和结核病有无活动性的参考指标。无活动性的参考指标。（2 2）各种原因所致的高球蛋白血症：）各种原因所致的高球蛋白血症：如多发性骨髓如多发性骨髓瘤瘤巨球蛋白血症巨球蛋白血症风湿性疾病（如系统性红斑狼疮风湿性疾病（如系统性红斑狼疮类风湿性关节炎）、恶性淋巴瘤类风湿性关节炎）、恶性淋巴瘤亚急性感染性心亚急性感染性心内膜炎内膜炎慢性肾炎慢性肾炎肝硬化等疾病所致的高球蛋白血肝硬化等疾病所致的高球蛋白血症时，血沉多明显增快。症时，血沉多明显增快。1717 （3 3）恶性肿瘤：）恶性肿瘤：恶性肿瘤血沉多明显增快，且可恶性肿瘤血沉多明显增快，且可随肿瘤的手术切除或有效的化疗随肿瘤的手术切除或有效的化疗放疗渐恢复正常，放疗渐恢复正常，复发或转移时又增快。良性肿瘤血沉多正常，故可作复发或转移时又增快。良性肿瘤血沉多正常，故可作为良为良恶性肿瘤鉴别的参考。恶性肿瘤鉴别的参考。（4 4）组织损伤及坏死：）组织损伤及坏死：急性心肌梗塞急性心肌梗塞肺梗塞等肺梗塞等缺血性组织坏死，发病后缺血性组织坏死，发病后2 23 3天出现血沉增快，并持天出现血沉增快，并持续续1 13 3周。而心绞痛时血沉正常，故可作为与心肌梗周。而心绞痛时血沉正常，故可作为与心肌梗塞鉴别的参考。范围较大的组织损伤及大手术后可使塞鉴别的参考。范围较大的组织损伤及大手术后可使血沉增快，一般血沉增快，一般2 23 3周内恢复正常周内恢复正常。1818 （5 5）贫血：）贫血：贫血时因红细胞数量少，下沉受到摩贫血时因红细胞数量少，下沉受到摩擦阻力小，当血红蛋白低于擦阻力小，当血红蛋白低于90g/L90g/L时，血沉可轻度增时，血沉可轻度增快。但严重贫血时因红细胞过少，遗传性球形细胞增快。但严重贫血时因红细胞过少，遗传性球形细胞增多症多症镰形细胞性贫血等因红细胞形态变异，均使得镰形细胞性贫血等因红细胞形态变异，均使得红细胞不易形成缗钱状聚集，血沉加快往往不明显。红细胞不易形成缗钱状聚集，血沉加快往往不明显。故血沉的加快并不与红细胞的下降完全呈正比。故血沉的加快并不与红细胞的下降完全呈正比。（6 6）高胆固醇血症：）高胆固醇血症：各种原因所致的高胆固醇血各种原因所致的高胆固醇血症，如原发性家族性的高胆固醇血症，症，如原发性家族性的高胆固醇血症，继发于动脉继发于动脉粥样硬化粥样硬化糖尿病糖尿病肾病综合征等的血胆固醇增高，肾病综合征等的血胆固醇增高，均可见血沉增快。均可见血沉增快。1919(二二)血沉减低血沉减低意义较小。意义较小。一一 红细胞和血红蛋白的检测红细胞和血红蛋白的检测二二 白细胞的检测白细胞的检测三三 网织红细胞的检测网织红细胞的检测四四 血小板的检测血小板的检测五五 红细胞沉降率检测红细胞沉降率检测 六六 红细胞比容测定红细胞比容测定 和红细胞有关参数的应用和红细胞有关参数的应用2020(一一)血细胞比容（血细胞比容（hematocrit Hcthematocrit Hct）血细胞在全血中所占体积的百分比称为血细胞比容血细胞在全血中所占体积的百分比称为血细胞比容（hematocrit,Hcthematocrit,Hct），又称血细胞压积。其高低主要），又称血细胞压积。其高低主要与血液中红细胞数量、大小及血浆容量有关。对红细与血液中红细胞数量、大小及血浆容量有关。对红细胞增多症及贫血的诊断、判断其程度及疗效观察方面胞增多症及贫血的诊断、判断其程度及疗效观察方面有重要的参考价值。有重要的参考价值。参考值参考值微量法微量法:男男0.4670.039L/L;0.4670.039L/L;女女0.4210.054L/L0.4210.054L/L温氏法温氏法:男男0.400.400.50L/L(40 0.50L/L(40 5050容积容积%)%)平均平均0.45L/L0.45L/L 女女0.370.370.48L/L(37 0.48L/L(37 4848容积容积%)%)平均平均0.40L/L0.40L/L2121 临床意义临床意义1.血细胞比容增高血细胞比容增高 （1 1）红细胞相对增多：）红细胞相对增多：严重的呕吐、腹泻等所致严重的呕吐、腹泻等所致的血浆容量减少均可致血液浓缩，从而红细胞相对增的血浆容量减少均可致血液浓缩，从而红细胞相对增多，血细胞比容常多，血细胞比容常0.500.50，在纠正脱水时常需测血细，在纠正脱水时常需测血细胞比容作为计算补液量的依据。胞比容作为计算补液量的依据。（2 2）红细胞绝对增多：）红细胞绝对增多：各种原因所致的红细胞生各种原因所致的红细胞生成增多均可使血细胞比容增高，如高原居民、真性红成增多均可使血细胞比容增高，如高原居民、真性红细胞增多症及慢性肺源性心脏病等，对于缺氧所致的细胞增多症及慢性肺源性心脏病等，对于缺氧所致的红细胞增多，常以此检查作为疗效判断的参考。红细胞增多，常以此检查作为疗效判断的参考。2.2.血细胞比容减低血细胞比容减低 各种贫血随红细胞的减少血细胞比容降低，但因各种贫血随红细胞的减少血细胞比容降低，但因红细胞的大小不同，二者下降红细胞的大小不同，二者下降的程度不一定平行的程度不一定平行 2222(二二)红细胞平均值的计算红细胞平均值的计算 将同一标本测得的将同一标本测得的红细胞数红细胞数、血红蛋白量血红蛋白量及及血细胞比容血细胞比容，进行计算，得出三种红细胞的，进行计算，得出三种红细胞的平均值，用以分析红细胞的形态特征，有助于平均值，用以分析红细胞的形态特征，有助于病因诊断。病因诊断。2323 1.平均红细胞容积平均红细胞容积 （mean corpuscular volume,MCV）指每个红细胞的平均体积指每个红细胞的平均体积,以飞升（以飞升（fl）为单位。）为单位。计算公式如下：计算公式如下：每升血液中的血细胞比容每升血液中的血细胞比容 MCV=MCV=每升血液中的红细胞数每升血液中的红细胞数 Hct1015 =fl RBC1012/L 参考值参考值 手工法手工法 8292 fl 血细胞分析仪法血细胞分析仪法 80100 fl2424 2 2平均红细胞血红蛋白含量平均红细胞血红蛋白含量 (mean corpuscular hemoglobin,MCH)(mean corpuscular hemoglobin,MCH)指每个红细胞含血红蛋白的平均量，以皮克（指每个红细胞含血红蛋白的平均量，以皮克（pgpg）为）为单位。单位。计算公式如下：计算公式如下：每升血液中血红蛋白量每升血液中血红蛋白量 MCHMCH=每升血液中的红细胞数每升血液中的红细胞数 Hgb(g/L)1012Hgb(g/L)1012 =pgpg RBC1012 参考值参考值 手工法手工法 2731 pg血细胞分析仪法血细胞分析仪法 2734 pg2525 3.3.平均红细胞血红蛋白浓度平均红细胞血红蛋白浓度（meancorpuscularhemoglobinconcentrtion,MCHCmeancorpuscularhemoglobinconcentrtion,MCHC）指每升血液中的血红蛋白克数，以指每升血液中的血红蛋白克数，以g/Lg/L表示。表示。计算公式如下：计算公式如下：每升血液中血红蛋白量每升血液中血红蛋白量 MCHC=MCHC=每升血液中的血细胞比容每升血液中的血细胞比容 Hgb(g/L)Hgb(g/L)=g/L Hct(L/L)Hct(L/L)参考值参考值 320360 g/Lg/L2626红细胞平均值的参考值及临床意义红细胞平均值的参考值及临床意义贫血分类MCV（fl）MCH(pg)MCHC(g/L)临床意义参考值（手工法）（血细胞分析仪法）82928010027312734320360320360正常细胞性贫血正常正常正常主要见于各种急性失血、多数溶血性贫血、再生障碍性贫血及白血病等。单纯小细胞性贫血降低降低正常主要见于慢性炎症、尿毒症、风湿类疾病、慢性肝病、恶性肿瘤等所致的贫血。小细胞低色素性贫血降低降低降低主要见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞贫血大细胞性贫血增高增高正常主要见于巨幼细胞贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症、红白血症等。2727一一 红细胞和血红蛋白的检测红细胞和血红蛋白的检测二二 白细胞的检测白细胞的检测三三 网织红细胞的检测网织红细胞的检测四四 血小板的检测血小板的检测五五 红细胞沉降率检测红细胞沉降率检测六六 红细胞比容测定和红细胞比容测定和 红细胞有关参数的应用红细胞有关参数的应用 七、红细胞体积分布宽度测定七、红细胞体积分布宽度测定2828 红细胞体积分布宽度是由血液分析仪测量获得的反红细胞体积分布宽度是由血液分析仪测量获得的反映周围血红细胞体积异质性的参数，是反映红细胞大小映周围血红细胞体积异质性的参数，是反映红细胞大小均一程度的客观指标。红细胞通过分析仪的计数小孔时均一程度的客观指标。红细胞通过分析仪的计数小孔时，分析仪得到相应大小的脉冲，红细胞体积的大小决定，分析仪得到相应大小的脉冲，红细胞体积的大小决定了脉冲的高度，脉冲信号经计算机处理获得了脉冲的高度，脉冲信号经计算机处理获得RDW值，值，多用测得红细胞体积大小的变异系数（多用测得红细胞体积大小的变异系数（RDW-CV）或）或标准差来表示。标准差来表示。参考值参考值 RDW-CV 11.514.52929 临床意义临床意义 (一一)与与MCV结合进行结合进行贫血分类贫血分类MCVMCVRDWRDW贫血的类型贫血的类型临床意义临床意义正常正常正常正常正细胞均一性贫血正细胞均一性贫血急性失血性贫血急性失血性贫血增高增高正细胞不均一性贫血正细胞不均一性贫血再生障碍性贫血、部分溶血性再生障碍性贫血、部分溶血性贫血贫血减低减低正常正常小细胞均一性贫血小细胞均一性贫血珠蛋白生成障碍性贫血、球形珠蛋白生成障碍性贫血、球形细胞增多症等细胞增多症等增高增高小细胞不均一性贫血小细胞不均一性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血增高增高正常正常大细胞均一性贫血大细胞均一性贫血部分再生障碍性贫血部分再生障碍性贫血增高增高大细胞不均一性贫血大细胞不均一性贫血巨幼细胞贫血、巨幼细胞贫血、MDSMDS等等3030(二二)缺铁性贫血的诊断与鉴别诊断缺铁性贫血的诊断与鉴别诊断 IDA的病人的病人95%以上以上RDW增高，可与增高，可与-珠蛋白珠蛋白生成障碍性贫血（生成障碍性贫血（88%RDW正正 常）鉴别。常）鉴别。3131