中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）.docx

中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）咳嗽是门诊患者最常见的症状，咳嗽病因复杂且涉及面广，明确诊断需结合多项检查。很多患者常因诊断不明确，反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，造成严重影响。近日，中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）在中华全科医师杂志网络预发表（作者：中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中华医学会中华全科医师杂志编辑委员会、中国呼吸系统疾病基层诊疗与管理指南制定专家组；通信作者：赖克方，呼吸疾病全国重点实验室、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心、国家呼吸医学中心、广州呼吸健康研究院、广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科；迟春花，北京大学第一医院全科医学科、北京大学第一医院健康管理中心），指南中涵盖了咳嗽的发病机制、诊断方法与原则、急性/慢性咳嗽病因的诊治以及常用对症药物、中医中药治疗等，供基层全科、内科、中医科医师及其他相关科室医务人员等参考。咳嗽的定义及分类咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊最常见的症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。成人咳嗽分类：按时间：通常分为3类，急性咳嗽（8周）。按性质：可分为干咳与湿咳（每天痰量10ml为湿咳）。频繁剧烈咳嗽会对患者生活质量造成严重影响，可引起多个系统并发症。咳嗽的发病机制咳嗽可分为自主性咳嗽和非自主性咳嗽，通常讲的咳嗽是指非自主性咳嗽（不受主观控制的咳嗽）。非自主性咳嗽由完整的咳嗽反射弧参与完成，包括咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽中枢、传出神经及效应器构成，任一环节受到影响，都可能导致咳嗽反射的异常。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的临床与病理生理学特征，涉及外周咳嗽敏感性增高与中枢咳嗽敏感性增高。咳嗽的诊断方法与原则通过询问病史和体格检查能缩小咳嗽的病因诊断范围，提供病因诊断线索，得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据病史提供的线索选择相关检查，更快明确病因。急性咳嗽病因的诊治急性咳嗽的常见病因包括急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎。传染性疾病流行期间，新型冠状病毒感染、严重急性呼吸综合征（SARS）等也可以成为急性咳嗽的重要病因。同时，急性咳嗽的病因还需要考虑支气管哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等慢性呼吸系统疾病的急性加重，以及环境因素或职业因素。具体的诊治流程如下图：图：急性咳嗽的基层诊治流程一、急性上呼吸道感染普通感冒和流行性感冒（简称流感）常有咳嗽症状。病原体以病毒多见，主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒等。细菌感染以溶血性链球菌最为多见。（一）临床表现普通感冒主要表现为流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感等鼻部症状，以及咳嗽、咽喉刺激感或不适，严重者有发热、头痛等症状。流感和冠状病毒感染起病急骤，以全身症状为主，合并咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等上呼吸道症状。（二）诊断与鉴别诊断根据病史、鼻咽部及全身症状、体征可作出临床诊断。一般无须行胸部X线和CT检查，但如果出现呼吸困难、呼吸频率加快以及C反应蛋白（CRP）水平升高，往往提示合并肺部感染可能，需要行胸部CT检查明确。（三）治疗上呼吸道感染引发的轻度咳嗽一般不需要药物干预。如果咳嗽剧烈影响生活和睡眠，可以适当使用镇咳药物。第一代抗组胺药物与减充血剂联合，或进一步联合镇咳药物，能缓解咳嗽，改善喷嚏、鼻塞等症状。合并支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等基础疾病者，糖皮质激素与支气管舒张剂吸入治疗能够改善咳嗽症状。不推荐上呼吸道感染患者常规使用抗菌药物，抗菌药物无法缩短病程或减轻症状，且可能出现不良反应。二、急性气管-支气管炎急性气管-支气管炎多为感冒病毒感染诱发，肺炎支原体及肺炎衣原体也是重要病因。非生物因素如冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾的吸入也可引起此病。（一）临床表现主要为咳嗽和咳痰，秋冬季易发。初期干咳，后出现咳痰，病程后期可出现黏液脓性痰。咳嗽通常持续23周。（二）诊断与鉴别诊断根据症状体征，结合血常规和胸部影像学检查可临床诊断。通常无需进行病原学检查。考虑急性支气管炎的患者，如心率100次/min、呼吸频率24次/min、体温38，且胸部无异常体征，患肺炎的可能性较小。（三）治疗对症处理为主。剧烈干咳且少痰者，可适当应用镇咳剂，如右美沙芬、喷托维林。痰咳不畅者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂。甲型、乙型流感病毒感染可予以奥司他韦或玛巴洛沙韦治疗。抗菌药物对减轻咳嗽程度与病程无明显作用，抗菌治疗仅在有细菌感染征象（咳脓性痰或外周血白细胞计数水平升高）时使用。经验性治疗可以选择青霉素类、头孢菌素、大环内酯类或呼吸喹诺酮类药物。伴剧烈咳嗽或支气管痉挛的成人急性气管-支气管炎，建议使用2受体激动剂。亚急性咳嗽病因的诊治亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征等慢性咳嗽的亚急性阶段。在处理亚急性咳嗽时，首先明确是否继发于先前的呼吸道感染，并进行诊断性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因，并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。对于一些“顽固性感染后咳嗽”，其病因可能是嗜酸粒细胞性支气管炎、CVA和胃食管反流性咳嗽的亚急性阶段，单纯依靠呼吸感染病史诊断感染后咳嗽可能会造成误诊或漏诊，建议治疗效果欠佳者必要时转诊至上级医院进一步完善检查。具体诊治流程见下图：诊疗方案如下图：常用对症药物咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药物只能起到短暂缓解症状的作用。轻度咳嗽不需进行镇咳治疗，严重的咳嗽如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，可适当给予镇咳治疗。一、镇咳药物一般根据药物作用机制将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。（一）中枢性镇咳药根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，临床应用十分广泛。（二）外周性镇咳药包括局部麻醉药和黏膜防护剂。1.那可丁：作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。2.苯丙哌林：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的24倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。二、祛痰药物祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。常见祛痰药及其作用机制如下：中医中药治疗中医认为，咳嗽既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾病。临床治疗遵循三因制宜个体化辨证论治原则。以下为基层最常见的证型和方药举例：来源：中国继续医学教育网