职工门诊慢性病管理.doc

职工门诊慢性病管理
一、申报病种（分为一般慢性病和特殊慢性病两类）
一般慢性病有恶性肿瘤保守治疗、高血压（极高危）、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化等十九种。
特殊慢性病有慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症（限城镇居民）、血友病输血或注射凝血因子治疗等五种。
二、申报流程及时限
（一）申请。符合上述病种患者需向医疗保险经办机构指定医疗机构提出申请（异地安顿人员直接向参保地医疗保险经办机构申请），申请时需提供社会保障卡、身份证原件及复印件、三级医疗机构诊断证明、诊断根据（多种检查汇报单、出院小结、病历等）及所申办病种近六个月诊治资料（各县市、夷陵区提供当地最高级别定点医疗机构诊治资料）。申办资料为门诊资料，必须提供原件；申办资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院公章。
高血压（极高危）、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化等十五个病种于每年5月和11月向定点医疗机构（异地人员向医疗保险经办机构）提出申请；其他病种确诊后即可向医疗保险经办机构指定医疗机构（异地人员向医疗保险经办机构）提出申请。
接受申请定点医疗机构按“宜昌市门诊慢性病准入原则”（附件1）初审汇总后报送医疗保险经办机构。
（二）审批。医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织有关专家进行评审（必要时进行体检）, 并报送人力资源和社会保障部门审批，符合原则纳入门诊慢性病治疗管理范围。
恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗患者提出申请后，医院负责组织本院专家初审，并将符合原则申办资料于当月25日之前汇总报医疗保险经办机构，初审符合原则人员次月可先行享有待遇。
慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、青少年生长激素缺乏症（限城镇居民）、恶性肿瘤门诊放化疗、血友病输血或注射凝血因子治疗患者提出申请时，需一并提供经治医院出具治疗方案、费用明细及收费原则，由医院组织本院专家初审，并将符合原则申办资料汇总后报医疗保险经办机构，初审符合原则人员可先行享有待遇。
对于初审后先行享有待遇参保人员，医疗保险经办机构每年6月和12月集中组织有关专家进行复审, 并报送人力资源和社会保障部门审批，对于不符合原则，终止其先行享有门诊慢性病待遇。
三、四定管理
1、定点：患者必须在所申请医疗机构就诊治疗，一年内不得变更。一年内因特殊状况需变更门诊慢性病定点医疗机构，须向医疗保险经办机构申请，经审批变更后一年内不能再次变更。
2、定额：一般慢性病按病种实行医疗总费用定额原则（附件2）。当月定额有结余，结余部分不结转使用。患两种以上符合原则病种，在定额原则高病种基础上增长此外病种定额原则二分之一。
3、定项：统筹基金支付与规定病种直接有关且符合《湖北省基本医疗保险药物目录》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊断项目、医疗服务设施目录》规定药物和诊断项目。目录外或与病种不有关药物和诊断项目，统筹基金不予支付。
4、定量：患者须定量开药，一次处方最多不得超过一种月用量。若患者规定超量开药，超量部分由患者自行承担。
四、支付比例及范围
在一种保险年度内（以自然年度计算）符合规定费用，城镇职工参保人员基本医疗统筹基金支付75％（器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析除外）；在一种保险年度内，门诊慢性病医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额（职工医保12万）。
器官移植术后门诊抗排异治疗统筹基金支付范围：抗排异药物（限免疫克制剂、抗凝剂）、辅助用药（限百令胶囊）、药物治疗期间检查（限肝、肾功能、血尿常规、药物浓度检测）、器官移植后并发症治疗（限高血压、肝肾功能损害、高血糖、高血脂）。符合规定费用，城镇职工参保人员基本医疗统筹基金支付80％；城镇居民参保人员基本医疗统筹基金支付60％。
慢性肾功能衰竭透析统筹基金支付范围：血液净化（血液透析、腹膜透析任选一种）、重症尿毒症并发症治疗药物（限高血压、严重贫血、骨病、低蛋白血症）、有关检查（限肝、肾功能、血尿常规），及每六个月一次乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）、丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV），每一年一次人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）、梅毒螺旋体特异抗体测定。城镇职工基本医疗保险参保人员，透析费用基本医疗统筹基金支付90％，纳入支付范围治疗并发症药物费用及有关检查费基本医疗统筹基金支付80％。城镇居民基本医疗保险参保人员，符合规定费用基本医疗统筹基金支付60％。
结核病统筹基金支付范围：胸部X线、痰涂片、血、尿常规、肝肾功能检查以及一般护肝药物。
慢性重型肝炎抗病毒治疗统筹基金支付范围：口服抗病毒药物、肝功能和肝炎病毒有关检查、肝脏B超。
结核病参保患者初诊享有6个月、复诊享有8个月门诊慢性病待遇。脑血管病致瘫患者门诊慢性病待遇满6个月后自动终止，再次急性发作者可在缓和后重新申请。慢性重型肝炎抗病毒治疗患者门诊慢性病待遇满12个月后自动终止，若治疗后病情仍然符合申办原则可在终止前再次申请。青少年生长激素缺乏症患者待遇满12个月后，需重新提交申办资料（骨骺线影像学检查）参与评审，评审符合原则可继续享有待遇。
五、管理规定
享有门诊慢性病待遇参保人员因病情加重需住院治疗，自入院之日起门诊慢性病待遇终止，出院15后来方可恢复（以出院带药15日量计算）。反复享有待遇门诊慢性病医疗费，统筹基金不予支付。因其他疾病住院，规定病种门诊待遇可不终止，但住院期间不得反复使用治疗规定病种药物。
异地安顿参保人员在异地发生门诊慢性病费用，需提供社会保障卡、发票原件、门诊病历、复式处方副方、用药明细等有关资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。当年发生费用参保人员应在次年1月底前申请办理，逾期未报影响其他待遇，由参保人员自行承担。
各经办机构应结合门诊慢性病病种特点，定期对已办理门诊慢性病人员进行复审，对治疗后病情明显变化或治疗方案重大调整，可进行年审或重新鉴定。
各定点医疗机构及医务人员必须保证上报材料真实性，严格执行医疗保险有关规定。医疗保险经办机构将不定期检查，对申办、评审或接诊中弄虚作假医疗机构，取消其门诊慢性病定点资格，情节严重取消其医保定点资格；对违反医疗保险有关规定医务人员，暂停或终止其医疗保险服务资格；对鉴定中弄虚作假参评专家，取消其专家资格，并限制其为医保病人看病权限；对评审中以权谋私工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢性病待遇参保人员，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

附件1 宜昌市门诊慢性病准入原则
一、恶性肿瘤保守治疗
有明确组织学或细胞学病理诊断；或由市州统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤。
二、高血压（极高危）
提供24小时血压监测，具有如下三项条件其中之一者：
1、收缩压140～159 mmHg或舒张压90～99mmHg，合并有并发症。
2、收缩压160～179 mmHg或舒张压100～109mmHg，合并有并发症。
3、收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg，合并有糖尿病（诊断明确有并发症根据），或靶器官损害，或有并发症。
备注（需提供客观根据）：
1、靶器官损害：①心电图或超声心动图成果证明左心室肥厚≥1.22cm；②颈动脉超声证明有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm；
2、并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中伴局灶性神经功能缺失或梗死病灶≥2.0cm）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐＞133umol/L或女性＞124umol/L，并临床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（积极脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿，眼底荧光血管造影证明）。
三、糖尿病
糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现如下一项临床体现者：
1、视网膜病变II期及以上（有眼底荧光血管造影或眼底摄影检查证明），并且合并有肾、脊髓或周围神经病变。
2、肾脏并发症须具有四条：①慢性肾功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umoI/L，④尿素氮＞14.3umoI/L。
3、糖尿病足。
4、糖尿病心肌病。
5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。
四、系统性红斑狼疮
如下11条诊断原则，符合其中四项或四项以上者：
1、颊部红斑 固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位。
2、盘状红斑 片状隆起于皮肤红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。
3、光过敏 对日光有明显反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观测到。
4、口腔溃疡 经医生观测到口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。
5、关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多外周关节，有压痛，肿胀或积液。
6、浆膜炎 胸膜炎或心包炎。
7、肾脏病变 尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）。
8、神经病变 癫痫发作或精神病,除外药物或已知代谢紊乱。
9、血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。
10、免疫学异常 抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月梅毒血清试验假阳性三者中具有一项阳性）。
11、抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”状况下，抗核抗体滴度＞1:320。
五、再生障碍性贫血
有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同步具有如下四项条件者：
1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞比例﹤0.01，淋巴细胞比例增高。
2、骨髓象检查多部位穿刺涂片展现增生减低，粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。
3、除外引起全血细胞减少其他疾病。
4、提供近三月内血象检查成果提醒处在治疗期。
六、重性精神病
同步具有如下三项条件者：
1、有重性精神疾病史。
2、符合CCMD-3精神疾病诊断原则中重性精神病界定条件。
3、经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病期不小于或等于3年。
七、血友病
同步具有如下三项条件者：
1、关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形。
2、试验室检查：①CT正常或延长；②APTT延长，PCT正常或缩短，STGT多异常；③TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ或FⅨ缺乏。
3、提供近三个月内两次以上试验室检查成果。
八、帕金森病
同步具有如下二项条件者：
1、有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动缓慢、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状。
2、排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引起帕金森综合症，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。
九、帕金森综合症
同步具有如下二项条件者：
1、有明确感染（如脑炎）、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其他神经变性疾病。
2、有类似帕金森病临床体现。
十、类风湿关节炎
符合如下七项临床体现中四项者：
1、 关节内或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）。
2、关节肿痛，至少同步有3个关节区软组织肿或积液。
3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀。
4、对称性、持续性关节炎（至少持续六周）。
5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累临床体现。
6、血清学检查至少具有一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗体呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快。
7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。
十一、脑血管病致瘫
1、 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等病史或出院小结。
2、 局灶性神经功能缺失（如面、舌瘫、肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），经急性期治疗好转6个月内需继续治疗者。
3、 CT或MRI或CSF检查或其他理化检查阳性。
十二、慢性阻塞性肺病
1、有慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等病史，病史两年以上。
2、近六个月内胸部X线或CT检查显示肺野透光度增强，周围血管影象减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡等异常征象，肺功能检查证明有中度以上通气功能障碍（必备）。
十三、肺源性心脏病
1、有既往慢性支气管炎、肺、胸疾患两年以上病史。
2、有慢性支气管炎、肺、胸疾患和肺血管引起肺动脉高压或心电图检查提醒肺性P波、右心室肥厚，心功能两级以上。
3、有胸部X线、超声心动图、肺功能检查等异常客观根据。
十四、慢性心功能不全
1、有既往病史或出院小结。
2、有左或右心衰临床体现，心功能不全Ⅲ级及以上。
3、胸部X线、心脏彩超、EF值<40%等提醒心功能不全客观根据。
十五、系统性硬化病
符合系统性硬化症肢端型和弥漫型诊断原则并有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一。
1、消化道并发症须同步具有如下二项：
①吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料；
②X线食道、胃肠道蠕动消失。
2、心血管并发症须同步具有如下二项：
①近六个月内有心包炎或心肌炎或心内膜炎住院病史资料；
②有心电图、心脏X线、超声心动图检查异常根据。
3、呼吸道并发症须同步具有如下三项：
①进行性呼吸困难住院病史资料；
②X线广泛性肺间质纤维病变汇报单；
③肺功能测定异常。
4、肾脏并发症须同步具有如下三项：
①进入肾功能不全期住院或门诊病史资料；
②近三月内血清肌酐SCR＞177umol/L检查单；
③近三个月内尿素氮＞14.3mmol/L检查单。
十六、干燥综合征
1、干燥性角结膜炎：滤纸试验、泪膜破碎时间、角膜染色3项试验中2项异常；
2、口干燥征：唾液流率、腮腺造影、唇腺活检、唾液腺放射性核素造影摄取及排泌功能低于正常，4项试验2项异常；
3、抗SSA（Ro）抗体阳性或抗SSB（La）抗体阳性，或ANA＞1：20或RF＞1：20；
具有以上三项中两项或合并有肺、肾、神经系统、血液系统、消化系统、大血管等一项损害。
十七、结核病
确诊后需抗结核治疗。
十八、慢性重型肝炎抗病毒治疗
慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。
十九、肝硬化
根据肝功能Child-Pugh改良分级法，到达B、C两级者。
Child-Pugh改良分级法：
临床生化指标
1分
2分
3分
肝性脑病（级）
无
1－2
3－4
腹水
无
轻度
中、重度
总胆红素（umol/L）
<34
34－51
>51
白蛋白（g/L）
>35
28-35
<28
凝血酶原时间延长（秒）
<4
4-6
>6
注：假如是PBC（原发性胆汁性肝硬化）或PSC（原发性硬化性胆管炎）：
总胆红素（umol/L）：17－68为1分，68－170为1分，>170为1分；
分级： A级：5－6分 B级：7－9分 C级：>10分(包括10分）
二十、慢性肾功能衰竭透析
符合慢性肾脏疾病原则，具有下列状况之一者：
1、肾小球滤过率GFR 20ml/min如下，血肌酐Scr超过451umoI/L。血尿素氮BUN＞20mmoI/L，须透析治疗。
2、肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡，须透析治疗。
二十一、器官移植术后门诊抗排异治疗
有器官移植手术史，术后需门诊继续使用医保目录范围内抗排斥药物治疗。
二十二、青少年生长激素缺乏症
确诊后即可。
二十三、恶性肿瘤门诊放化疗：确诊恶性肿瘤可在门诊进行放化疗。
二十四、血友病输血或注射凝血因子治疗：确诊血友病需输血或注射凝血因子。

附件2
职工医保门诊慢性病定额原则
序号
疾病种类
月总费用 定额原则
月报销定额（元）
报销比例75%
1
恶性肿瘤保守治疗
408
306
2
高血压（极高危）
228
171
3
糖尿病
264
198
4
系统性红斑狼疮
264
198
5
再生障碍性贫血
264
198
6
重性精神病
360
270
7
血友病
400
300
8
帕金森病
264
198
9
帕金森综合症
264
198
10
类风湿关节炎
264
198
11
脑血管病致瘫（六个月）
240
180
12
慢性阻塞性肺病
204
153
13
肺源性心脏病
144
108
14
慢性心功能不全
204
153
15
系统性硬化病
264
198
16
干燥综合征
264
198
17
结核病（初6复8）
200
150
18
慢性重型肝炎抗病毒治疗（一年）
300
225
19
肝硬化
200
150
20
慢性肾功能衰竭透析
特殊慢性病
透析费支付90％，治疗并发症药费及有关检查费支付80％。
21
器官移植术后门诊抗排异治疗
特殊慢性病
符合规定费用，统筹基金支付80％；
22
生长激素缺乏症
特殊慢性病

23
恶性肿瘤门诊放化疗
特殊慢性病

24
血友病输血或注射凝血因子治疗
特殊慢性病