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第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理第六节第六节 血液系统常用诊疗技术及护理血液系统常用诊疗技术及护理 一、骨髓穿刺术骨髓穿刺术骨髓穿刺术是一种常用诊疗技术。目的是骨髓穿刺术是一种常用诊疗技术。目的是采集骨髓液做骨髓象检查，用以观察骨髓内采集骨髓液做骨髓象检查，用以观察骨髓内细胞形态及分类，协助诊断血液病；做骨髓细胞形态及分类，协助诊断血液病；做骨髓涂片或细菌培养，用以诊断某些传染病和寄涂片或细菌培养，用以诊断某些传染病和寄生虫病；了解骨髓造血情况，作为化疗和应生虫病；了解骨髓造血情况，作为化疗和应用免疫抑制剂的参考；骨髓移植用免疫抑制剂的参考；骨髓移植。骨髓骨髓是存在于长骨（如肱骨、股骨）的骨髓腔和扁平骨（如髂骨、肋骨、胸骨、脊椎骨等）的松质骨间网眼中的一种海绵状的组织，能产生血细胞的骨髓略呈红色，称为红骨髓。成人的一些骨髓腔中的骨髓含有很多脂肪细胞，呈黄色，且不能产生血细胞，称为黄骨髓。人出生时，全身骨髓腔内充满红骨髓，随着年龄增长，骨髓中脂肪细胞增多，相当部分红骨髓被黄骨髓取代，最后几乎只有扁平骨松质骨中有红骨髓。此种变化可能是由于成人不需全部骨髓腔造血，部分骨髓腔造血已足够补充所需血细胞。当机体严重缺血时，部分黄骨髓可转变为红骨髓，重新恢复造血的能力。AA1.各种原因所致的贫血和各类型的白各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。2.某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。可检测寄生虫。3.长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。4.骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。【适应证】【适应证】BB1.1.严重出血的血友病禁忌做严重出血的血友病禁忌做骨髓穿刺。有出血倾向或凝骨髓穿刺。有出血倾向或凝血时间明显延长者不宜做骨血时间明显延长者不宜做骨髓穿刺，但为明确诊断疾病髓穿刺，但为明确诊断疾病也可做，穿刺后必须局部压也可做，穿刺后必须局部压迫止血迫止血510510分钟。分钟。2.2.晚期妊娠的妇女慎做骨髓晚期妊娠的妇女慎做骨髓穿刺，小儿及不合作者不宜穿刺，小儿及不合作者不宜做胸骨穿刺。做胸骨穿刺。【禁忌证】【禁忌证】1病人准备病人准备 解释，消除解释，消除顾虑和恐惧顾虑和恐惧 按医嘱做血按医嘱做血小板出凝血时间小板出凝血时间测定测定 术前术前24h 24h 做做普鲁卡因试敏普鲁卡因试敏 清洁穿刺部清洁穿刺部位皮肤位皮肤2 2环境准备环境准备 清清 洁洁 安安 静静 温度适宜温度适宜 2.环境准备环境准备 骨骨 髓髓 穿穿 刺刺 用用 物物3.3.用物准备用物准备【操作前准备】【操作前准备】2.2.安置安置体位体位3 3消毒消毒麻醉麻醉4穿刺抽吸5 5拔针拔针【操作过程与护理配合】【操作过程与护理配合】消毒皮肤，戴无菌手套、消毒皮肤，戴无菌手套、铺孔巾，铺孔巾，1 1普鲁卡因或普鲁卡因或2 2利多卡因行局部麻醉。利多卡因行局部麻醉。固定穿刺针，绷紧皮肤，固定穿刺针，绷紧皮肤，垂直骨面刺入，旋转钻刺骨垂直骨面刺入，旋转钻刺骨质，拔出针芯，接干燥注射质，拔出针芯，接干燥注射器，抽吸骨髓液器，抽吸骨髓液0.2ml0.2ml滴于滴于玻片上，制薄片送检。玻片上，制薄片送检。抽吸完毕重新插入针芯，抽吸完毕重新插入针芯，用无菌纱布置于针孔处，用无菌纱布置于针孔处，拔出穿刺针，按压数分钟，拔出穿刺针，按压数分钟，胶布固定。胶布固定。胸骨、髂前上棘穿胸骨、髂前上棘穿刺者仰卧位，髂后上刺者仰卧位，髂后上棘穿刺者侧卧位或俯棘穿刺者侧卧位或俯卧位；棘突穿刺点坐卧位；棘突穿刺点坐位；位；髂前上棘穿刺点髂前上棘穿刺点髂后上棘穿刺点髂后上棘穿刺点胸骨穿刺点胸骨穿刺点 腰椎棘突穿刺点腰椎棘突穿刺点1.1.选择穿选择穿刺部位刺部位 髂前上棘髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;髂后上棘髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;腰椎棘突腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。1 1平卧休息平卧休息4h4h。卧床休。卧床休息一天，限制肢体活息一天，限制肢体活动，即可恢复正常。动，即可恢复正常。观察穿刺部位有无出观察穿刺部位有无出血，如有渗血，立即血，如有渗血，立即更换无菌纱布，压迫更换无菌纱布，压迫伤口直至无渗血为止。伤口直至无渗血为止。2 2穿刺时，局部严格消毒。保持穿刺时，局部严格消毒。保持穿刺局部皮肤的清洁、干燥，穿刺局部皮肤的清洁、干燥，覆盖的纱布被血或汗打湿后，覆盖的纱布被血或汗打湿后，要及时更换。针孔出现红、肿、要及时更换。针孔出现红、肿、热、痛时，可用热、痛时，可用2%2%碘酊或碘酊或0.5%0.5%碘伏等涂搽局部，每天碘伏等涂搽局部，每天3-43-4次。次。若伴有全身发热，则应与医生若伴有全身发热，则应与医生联系，根据病情适当选用抗生联系，根据病情适当选用抗生素。穿刺后素。穿刺后3 3日内禁沐浴。日内禁沐浴。【操操作作后后护护理理】DDBBC CAA注射器和穿刺针必须注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。干燥，以免发生溶血。压力不应大，量不宜多，吸出骨压力不应大，量不宜多，吸出骨髓液应立即涂片，以免发生凝固。髓液应立即涂片，以免发生凝固。严格无菌技术操作，防止骨髓感染严格无菌技术操作，防止骨髓感染观察病人面色、脉搏，发现精神紧张、观察病人面色、脉搏，发现精神紧张、大汗淋漓、虚脱等，应立即报告医生。大汗淋漓、虚脱等，应立即报告医生。【注意事项】【注意事项】其他信息其他信息 很多病人觉得骨穿是件很恐怖的事情，其实不然。骨穿的方法很简单，一般是在髂骨前(或后)上嵴或胸骨部位，局部注射少量麻药，用骨穿针抽取一小滴骨髓组织就可以了。一个熟练的医生操作骨穿的全部过程，也不过几分钟。抽出骨髓后，病人可以马上起床活动。有的病人觉得骨穿会损伤“元气”，这也是一种误解。正常人的骨髓造血组织平均有2600克，每次骨健穿刺抽取的量仅0.2一0.3克，加之骨髓是人体再生能力很强的组织，抽了以后会很快生成，所以对病人健康没有任何损伤，也不会引起远期损伤。骨髓移植术是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的骨髓液经血管输注给病人，使之重建正常的造血和免疫功能。骨髓移植术是指对骨髓移植术是指对白血病或再生不良性贫血等血液难病白血病或再生不良性贫血等血液难病患者患者进行全身照射、化疗和免疫抑制进行全身照射、化疗和免疫抑制 预处理后预处理后,透过静脉透过静脉注射移植捐献者的正常骨髓细胞的治疗。注射移植捐献者的正常骨髓细胞的治疗。使使 之重建正常的之重建正常的造血和免疫功能。造血和免疫功能。骨髓移植所使用的造血干细胞，除了骨骨髓移植所使用的造血干细胞，除了骨髓之外，还可以透过从末梢血回收髓之外，还可以透过从末梢血回收PBSCT或脐带血等方式或脐带血等方式获取，获取，总称造血干细胞移植。总称造血干细胞移植。二、骨髓移植术二、骨髓移植术据统计，每年新增白血病患者4万人，每年因白血病死亡人数为36万人。我国每年有近百万患者需要造血干细胞移植，造血干细胞移植成功的关键在于患者与捐献者两者的HLA分型必须相合。但现在大多数青少年是独生子女，患病后很难找到与之相合的同胞供者。而非血缘关系中HLA相合率只有1/4001/10000，所以要找到分型相合的志愿捐献者很不容易，这就更需要众多的社会上非血缘者参加志愿捐献者队伍，以提高配型相合的造血干细胞几率。在志愿服务中，应主动向献血者宣传造血干细胞的知识，动员献血者加入中国造血干细胞捐献者资料库。对有意加入者，指导其填写捐献骨髓登记表，并抽取血样。造血干细胞移植造血干细胞移植根据供体的不同分：根据供体的不同分：1、同基因(Syngeneic)：指同卵双胎，供受者基因型完全相同。2、异基因(Allogeneic)：非同卵双胎，人类白细胞抗原（人类白细胞抗原（HLAHLA）相合，来自患者的兄弟姐妹，无关供髓者，脐带血。3、自体(Autologous)：自体解救措施。造血干细胞移植造血干细胞移植根据来源的不同分为：1.骨髓移植：13108有核细胞/kg 2.外周血造血干细胞移植：2106 CD34+细胞/kg 3.脐带血干细胞移植：3107有核细胞/kg【适应证适应证】1 1血液系统血液系统疾病疾病 如如急慢性白急慢性白血病、恶血病、恶性淋巴瘤性淋巴瘤多发性骨多发性骨髓瘤重型髓瘤重型再障等。再障等。2 2 其他系其他系 统恶性统恶性 肿瘤如肿瘤如 乳腺癌乳腺癌 卵巢癌卵巢癌 等。等。3 3某些某些遗传遗传性疾性疾病病淋巴瘤和骨髓瘤：53，其中异基因4，自体96。白血病：32，其中异基因76，自体24，包括AML、ALL、CML、MDS、CLL。实体肿瘤：7，其中异基因8，自体92，包括、神经母细胞瘤、脑胶质细胞瘤、胚胎细胞瘤、乳腺癌、肺癌、卵巢癌等。非恶性疾病：4，其中异基因92，自体8，包括再生障碍性贫血、范可尼氏贫血、地中海贫血、严重联合免疫缺陷症、自身免疫性疾病等。造血干细胞移植造血干细胞移植移植过程自体造血干细胞移植：异体造血干细胞移植：供者细胞无须冻存，直接输注。合适患者冻存干细胞动员采集患者预处理 支持治疗植活40度水浴 骨髓穿刺包内用物 供者供者准备准备 移植前移植前2 2 3 3周循环采血；解释骨髓周循环采血；解释骨髓采集的操作方法、注意事项与配合要求，采集的操作方法、注意事项与配合要求，取得配合。取得配合。病人病人准备准备 解释、提前熟悉环境。解释、提前熟悉环境。消毒隔离消毒隔离和预防感染和预防感染 清除潜在感染灶、灭菌饮食、清除潜在感染灶、灭菌饮食、肠道及皮肤准备。肠道及皮肤准备。配合医生做好病人预配合医生做好病人预处理、组织配型及全面体检。处理、组织配型及全面体检。无菌层无菌层流室准备流室准备 彻底清洗、消毒液擦拭，一切用物严彻底清洗、消毒液擦拭，一切用物严格消毒、灭菌。室内不同空间采样行空气格消毒、灭菌。室内不同空间采样行空气细菌学监测，合格后方可使用细菌学监测，合格后方可使用物品物品准备准备骨髓移植用物。骨髓移植用物。【操操作作前前准准备备】造血干细胞移植造血干细胞移植前受者准备前受者准备原发病的情况原发病的情况 重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查 清清除除口口腔腔、耳耳、鼻鼻、咽咽喉喉、眼眼、皮皮肤肤等等处处的的慢慢性性感染灶。感染灶。供受者之间进行供受者之间进行HLAHLA配型和混合淋巴细胞培养配型和混合淋巴细胞培养 供者的血型（供者的血型（ABOABO血型及其它血型）血型及其它血型）肝炎相关抗原与抗体检查肝炎相关抗原与抗体检查 巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMVCMV）、单纯疱疹病毒（）、单纯疱疹病毒（HSVHSV）、）、水痘带状疱疹病毒（水痘带状疱疹病毒（HZVHZV）、）、EBEB病毒抗体检查病毒抗体检查 造血干细胞移植造血干细胞移植前供者准备前供者准备HLAHLA配型配型 混合淋巴细胞培养（混合淋巴细胞培养（MLCMLC）血常规、血小板、血常规、血小板、ABOABO血型血型 红细胞其它血型与同功酶红细胞其它血型与同功酶 心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查 血生化检查血生化检查 肝炎相关抗原与抗体检查肝炎相关抗原与抗体检查 巨巨细细胞胞病病毒毒(CMV)(CMV)单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒(HSV)(HSV)、水水痘痘带带状疱疹病毒状疱疹病毒(HZV)(HZV)、EBEB病毒抗体检查病毒抗体检查 造血干细胞移植造血干细胞移植预处理：预处理：指移植前给予指移植前给予患者亚致死剂量的化疗和全身放疗。患者亚致死剂量的化疗和全身放疗。预处理的目的预处理的目的 治疗肿瘤治疗肿瘤l最大程度清除患者体内残存的肿瘤细胞最大程度清除患者体内残存的肿瘤细胞l为为移移植植的的干干细细胞胞留留出出空空间间，以以便便于于其其定定位位、增增殖分化殖分化l免疫抑制免疫抑制n治疗非肿瘤性疾病治疗非肿瘤性疾病免疫抑制免疫抑制清除异常细胞清除异常细胞提供细胞植入的空间提供细胞植入的空间造血干细胞移植造血干细胞移植前前预处理方法预处理方法全身照射（TBI）抗肿瘤化学药物治疗，环磷酰胺、马法兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。免疫抑制剂 骨髓移植操作过程与护理配合骨髓移植操作过程与护理配合1 1供者骨髓液采集供者骨髓液采集2 2骨髓输注的护理骨髓输注的护理用输血器经中用输血器经中心静脉插管快心静脉插管快速滴注速滴注输注前遵医输注前遵医嘱静注地塞嘱静注地塞米松米松5mg5mg先慢后快先慢后快,30min,30min输完输完300ml,300ml,余少余少量弃去量弃去,另一静另一静脉输鱼精蛋白。脉输鱼精蛋白。自体骨髓预自体骨髓预 处理前采集处理前采集,冰箱保存冰箱保存,72h,72h内内 提前室温下提前室温下 放置放置1h1h回输。回输。造血干细胞移植后的并发症造血干细胞移植后的并发症感染感染：患者接受造血干细胞移植后，由于免疫功能的抑制，发生感染的机会明显增加，发生率50%80%。感染病变可能发生在身体的任何部位，可能来自移植操作的并发症、潜在的感染病原体激活、环境中接触的新病原体。引起感染的病原体包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等。感染仍是目前影响移植个体长期存活的主要因素之一。移植物抗宿主病：移植物抗宿主病：是植入成功后的严重并发症，重者可导致移植失败。GVHD分急性和慢性二种。急性GVHD：Allo一移植后l00天内出现的GVHD称急性GVHD（aGVHD）。10天内发生的GVHD称为超急性GVHD.受损的靶器官为皮肤、肝脏和消化道，临床表现为皮肤红疹、斑丘疹、水疱甚至剥脱性皮炎；黄疸，腹痛，腹泻；转氨酶和胆红素升高，ALP升高，可进展为暴发性肝功能衰竭。根据累及的器官和严重程度分为I级。II级代表中至重度，与死亡率显著相关。如果皮疹面积超过体表的50或胆红素超过6mg或腹泻量超过1500ml时提示aGVHD已进入度以上，这是病危的信号。大剂量甲泼尼龙，CsA和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）治疗aGVHD有效。抗胸腺或抗淋巴细胞球蛋白，抗CD25单抗（塞尼哌，Zanapax）亦用予aGVHD的治疗，尤其是严重的病例。慢性GVHD：移植100天以后发生的GVHD称慢性GVHD（cGVHD）。可由急性GVHD延续，亦可开始就呈慢性发作，cGVHD临床症状类似干燥综合征、红斑狼疮或硬皮病等自身免疫性疾病。局限性cGVHD表现为各种皮肤病和肝功能损害。广泛性cGVHD除了局限性cGVHD的临床表现外还有眼、口干燥，全身皮肤和多器官累及。可采用强的松，沙利度胺（Thalidomide），IVIG或抗CD20单抗（美罗华）等单用或联合进行治疗。间质性肺炎：间质性肺炎：与aGVHD反复发作和免疫抑制药物的反复使用有关。巨细胞病毒（CMV）引起的间质性肺炎常出现于移植后23个月。虽然，9anciclovir对巨细胞病毒引起的间质性肺炎有效，SMZ对肺孢子虫引起的间质性肺炎有效，IVIG对二者均有效，但是预后并不乐观。肝静脉闭塞病（肝静脉闭塞病（VODVOD）：）：是一种以肝内小叶中央静脉及其窦状隙纤维性闭塞为主要病理改变的疾病，一般发生在移植后的3周内，危险因素有：移植前有活动性肝炎或肝功能不正常。应用CsA和MTX预防GVHD.预处理的强度。在排除由其他肝脏疾病引起的可能性后，在下列症状中符合二项即可诊断：黄疸；肝区疼痛；腹水或不明原因的体重突然，曾5。避免用白消安，避免在ALT升高的情况下进行移植，抗凝剂、抗血小板制剂和前列腺素El（PGEI）有预防作用。治疗以支持、对症为主。出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC）：）：早期HC经常发生在预处理后的2周内，绝大多数是由于大剂量CTX的代谢产物-丙烯醛（acrolein）对膀胱粘膜的毒性作用引起的，TBl和白消安也有引起HC的作用。晚期HC发生在移植的30天以后，多与GVHD或病毒感染有关。HC的临床表现轻者仅为镜下血尿，重者可为肉眼血尿，出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，血块阻塞尿道出现排尿困难、尿潴留，甚至出现肾盂积水和尿素氮升高等。HC的预防包括水化、碱化尿液，利尿剂强迫利尿，用硫乙璜酸钠（Mesna）等。移植失败：是造血干细胞移植最严重的早期并发症之一。由于移植物未能成功植入，造血重建失败，临床呈现患者全血象严重减低伴骨髓空虚或增生减低，感染、出血并发症重，处理困难，死亡率高。但随着移植技术的不断进步，目前移植失败的发生率已降低至5%以下，甚至更低。远期合并症远期合并症：主要涉及呼吸道和肺部疾病、甲状腺功能减退、性腺机能减退、白内障、继发第二肿瘤等等。这些合并症主要由于移植过程中的放疗、化疗等毒副作用所致，发生率并不高。移植后护理移植后护理 一般护理一般护理 大静脉插管护理大静脉插管护理心理护理心理护理严密观察病情严密观察病情感染预防和护理感染预防和护理维持水电解质平衡维持水电解质平衡造血干细胞移植造血干细胞移植前前移植后护理移植后护理 1 1采髓过程采髓过程不宜过快，每不宜过快，每采采500ml500ml的时间的时间应不少于应不少于3030分分钟。钟。2 2若供、若供、受者受者ABOABO血型血型不合，应将不合，应将红细胞分离红细胞分离去除。去除。3 3输输注时间不注时间不宜宜超过超过3h3h。【注意事项】【注意事项】三种不同冷藏方法的优缺点三种不同冷藏方法的优缺点14冰箱（直接冷藏）优点：优点：方法简便，不需配制冷冻保存液。缺点：缺点：如 72h，细胞存活率及干细胞回收率明显减少2-80冰箱（缓慢降温法）优点：优点：操作容易，花费时间短。缺点：缺点：需要专箱专用，保存时间只能在36个月之间。弥补方法：弥补方法：-80冰箱保存2小时后，再置入-176的液氮，可长期保存。3.程序降温仪及-196液氮保存优点：优点：细胞经程序降温，损伤少，细胞存活率高且干细胞 回收率高，保存的时间长。缺点：缺点：需要相应设备配置，操作时间长干细胞技术临床及其他领域及其他领域应用 目前的研究表明，当组织器官受到损伤时，干细胞被激活，对受损的组织进行修复重建。但这种自身修复毕竟是有限的，必须通过移植干细胞才能达到治疗相关疾病的目的。但是成体干细胞由于数量很少，难于克隆而使其应用受到限制。比较成熟的干细胞移植临床应用￥造血干细胞移植1.下肢缺血性疾病：糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症等。2.股骨头坏死。3.缺血性心脏病：心梗4.失代偿期肝硬化。5.神经系统疾患：脑梗死、肌萎缩性侧索硬化症（ALS）、脑脊髓损伤（因创伤、缺血、变性疾病等造成神经元损伤）等。