细针吸取活检在下颌下腺肿物诊断中的价值及误诊原因分析.pdf

北京口腔医学 2024年第32卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2024，Vol.32，No.2102下颌下腺肿瘤约占唾液腺肿瘤的 10，但下颌下腺肿瘤的恶性发生率远高于腮腺1。IgG4 相关唾液腺炎（IgG4-related sialadenitis，IgG4-RS）等非肿瘤性疾病常被误诊为肿瘤而摘除腺体2。术前对下颌下腺肿物的病理判断，可以指导手术方式的选择，具有重要的临床意义3,4。为了避免肿瘤种植，下颌下腺肿物严禁切取活检及粗针穿刺活检5。细针吸取活检（fine needle aspiration，FNA）可于术前获知肿物的性质6，是唾液腺肿物诊断中的一种安全、有效的手段，而验证偏差是 FNA 诊断研究中长期存在的问题7,8。本文对我科近 10 年来在下颌下腺肿物诊断中的 FNA 应用进行回顾性分析，评价 FNA 对下颌下腺肿物诊断的应用价值。资料和方法2013 年 1 月-2022 年 8 月，就诊于首都医科大学附属北京友谊医院口腔科并行下颌下腺开放手细针吸取活检在下颌下腺肿物诊断中的价值及误诊原因分析王振 申明明 余小蒙 高润涛【摘要】目的 探讨细针吸取活检(FNA)对下颌下腺肿物的诊断价值。方法 回顾 2013-2022 年就诊于首都医科大学附属北京友谊医院口腔科，行 FNA 并获得最终病理的下颌下腺肿物患者，以最终病理为金标准，计算 FNA 诊断各型下颌下腺肿物的准确性、灵敏度、特异性、安全性，分析误诊原因。结果 共纳入 114 例患者。非肿瘤性疾病多为 IgG4-RD，FNA 诊断准确度为 91.2，灵敏度 97.4，特异性 88.2。FNA 诊断下颌下腺良性肿瘤准确度：86.8%，灵敏度：81.7，特异度：92.6。FNA 诊断下颌下腺恶性肿瘤准确度为 93.0，灵敏度 62.5，特异性 98.0。误诊原因包括 10 例取样误差及 8 例病理类型误判。结论 FNA 在诊断 IgG4 相关性下颌下腺炎中极具价值，在诊断下颌下腺恶性肿瘤灵敏度较低，有误诊可能，需结合患者资料进行综合考虑。【关键词】细针吸取活检；下颌下腺肿瘤；IgG4 相关性疾病；敏感性和特异性【中图号】R739.8【文献标识码】A 【DOI】10.20049/j.bjkqyx.1006-673X.2024.02.006The value of fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of submandibular gland tumors and the analysis of the causes of misdiagnosis WANG Zhen,SHEN Ming-ming,YU Xiao-meng,GAO Run-tao.Department of Stomatology,Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,Beijing,100050,China【Abstract】Objective To investigate the diagnostic value of fine needle aspiration(FNA)in submandibular gland masses.Methods The patients with submandibular gland masses who received FNA and surgical biopsy were retrospectively analyzed.The accuracy,sensitivity,specificity of FNA in diagnosing various types of submandibular gland masses were calculated,and the causes of misdiagnosis were analyzed.Results A total of 114 patients were enrolled.Non-neoplastic diseases were mostly IgG4-RD.The accuracy,sensitivity and specificity of FNA in the diagnosis of submandibular gland non-neoplastic diseases were 91.2%,97.4%and 88.2%respectively.The accuracy,sensitivity and specificity of FNA in the diagnosis of submandibular gland benign tumor were 86.8%,81.7%and 92.6%respectively.The accuracy,sensitivity and specificity of FNA in the diagnosis of submandibular gland malignant tumor were 93.0%,62.5%and 98.0%respectively.The reasons for misdiagnosis included sampling miss in 10 cases and pathological misdiagnosis in 8 cases.Conclusions FNA is of great value in the diagnosis of IgG4 associated submandibular gland inflammation.The sensitivity of FNA in the diagnosis of submandibular gland malignant tumor is low,and there is the possibility of misdiagnosis.The use of FNA needs to be comprehensively considered in combination with clinical data.【Key words】Fine needle aspiration;Submandibular gland tumor;IgG4-related disease;Sensitivity and specificity作者单位：100050 北京 首都医科大学附属北京友谊医院口腔科（王振、申明明、高润涛），病理科（余小蒙）通信作者：高润涛，E-mail：，电话：[phone]临床研究北京口腔医学 2024年第32卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2024，Vol.32，No.2103术获得最终病理者,选取术前行 FNA 的病例为研究对象，以最终组织病理学诊断结果为金标准。计算 FNA 对各型下颌下腺肿物诊断的准确度、敏感性、特异性。结 果1.临床资料 本研究共纳入 114 例患者，其中男 46 例，女 68例，男女比例 0.68：1，年龄 1486 岁，中位年龄 50 岁，5070 岁年龄段患者居多。发病时间为 1 周 9 年。2.FNA 病理诊断符合情况及误诊类型 114 例患者中，最终病理诊断结果：下颌下腺非肿瘤性病变 38 例（33.3），良性肿瘤 60 例（52.6），恶性肿瘤 16 例（14.1）。1 例 IgG4-RD 患者误诊为淋巴瘤，1 例多形性腺瘤患者误诊为上皮性囊肿继发感染，2 例黏液表皮样癌患者误诊为唾液腺上皮性肿瘤伴淋巴组织增生（表 1）。3.FNA 对下颌下腺非肿瘤性病变的诊断价值与术后的组织病理学诊断结果比较，FNA 诊断非肿瘤的准确度 91.2%，灵敏度97.4，特异度88.2。4.FNA 对下颌下腺良性肿瘤的诊断价值与术后的组织病理学诊断比较 与术后的组织病理学诊断结果比较，FNA 诊断良性肿瘤的准确度 86.8%，灵敏度 81.7，特异度 92.6。5.FNA 对下颌下腺恶性肿瘤的诊断价值与术后的组织病理学诊断比较 与术后的组织病理学诊断结果比较，FNA 诊断恶性肿瘤的准确度 93.0%，灵敏度 62.5，特异度 98.0。6.FNA 的安全性114 例患者除偶发 FNA 后短时间内疼痛、轻度血肿等轻微并发症外，均未出现面瘫、出血、感染、面神经损伤、肿瘤播散等并发症。讨 论本研究中，FNA 区分下颌下腺非肿瘤性病变的准确性、灵敏度、特异性与前期研究中 FNA 区分腮腺非肿瘤性疾病的研究结果相似9。其中 28例患者最终诊断为 IgG4 相关性下颌下腺炎，FNA可见分化良好的唾液腺上皮细胞、淋巴细胞及浆细胞，考虑为下颌下腺淋巴组织增生性病变。保留下颌下腺的功能。特征性的病理改变是诊断 IgG4-RD 的重要依据，对鉴别诊断排除模拟疾病亦至关重要10。2019 年 ACR/EULAR 制定的 IgG4-RD 分类诊断标准中，将特征性的病理表现和 IgG4+浆细胞浸润的程度按权重进行评分，同时提出大量组织细胞或中性粒细胞浸润等病理表现不支持 IgG4-RD11。因此，只要患者伴有双侧泪腺、腮腺、舌下腺和颌下腺肿大症状、血清 IgG4 水平升高、FNA表 1 下颌下腺肿物的病理诊断符合情况及误诊类型（例）病理诊断例数FNA 例(%)FNA 误诊病理类型符合数良恶性符合数非肿瘤疾病良性肿瘤恶性肿瘤非肿瘤疾病3837(97.4)37(97.4)IgG4-RD2827(96.4)27(96.4)淋巴瘤（1）非特异性炎症66(100.0)6(100.0)化脓性炎症44(100.0)4(100.0)良性肿瘤6048(80.0)59(98.3)多形性腺瘤5747(82.5)56(98.2)良性结节（7）囊肿继发感染（1）；基底细胞腺瘤（1）腺样囊性癌(1)单形性腺瘤10(0.0)1(100.0)多形性腺瘤（1）肌上皮瘤10(0.0)1(100.0)多形性腺瘤（1）脂肪瘤11(100.0)1(100.0)恶性肿瘤169(56.3)9(56.3)腺样囊性癌97(77.8)7(77.8)多形性腺瘤（2）黏液表皮样癌41(25.0)1(25.0)良性结节（3）非特异性腺癌22(100.0)2(100.0)鳞状细胞癌11(100.0)1(100.0)北京口腔医学 2024年第32卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2024，Vol.32，No.2104见密集淋巴、浆细胞浸润且排除了鉴别诊断的病理表现，累积权重分数 20 分者即可诊断 IgG4-RD，避免了下颌下腺切取活检造成面瘫、涎瘘、感染等潜在风险12,13。6 例患者行下颌下腺切取活检后诊为非特异性的慢性炎症，进行了保守观察。4 例患者为非典型的下颌下腺化脓性炎症，针吸病理可见嗜中性粒细胞病变，予切开引流及抗炎对症治疗后临床症状缓解。本研究中，纳入的下颌下腺肿瘤良性肿瘤的比例多于恶性肿瘤，良恶性占比约为 3:1，恶性占比低于文献数据，可能与纳入病例数较少以及综合性医院就医人群偏倚有关。良性肿瘤中，绝大多数为多形性腺瘤，恶性肿瘤中，以腺样囊性癌最为常见，其次为粘液表皮样癌，与下颌下腺恶性肿瘤的流行病学数据相符1。文献报道，FNA 对唾液腺肿瘤诊断的灵敏度范围为 60 100%，特异性范围 75%100，在研究 FNA 诊断下颌下腺肿瘤的 3 篇文献中，FNA 诊断下颌下腺肿瘤的灵敏度范围 71.6 91.3%，特异性 范围 94.1%1008,14,15。与我们前期的研究相比较，FNA 诊断下颌下腺恶性肿瘤的灵敏度比腮腺恶性肿瘤低 25%（62.5%vs 87.5%），而特异性和准确性几乎相同9，既往研究报道 FNA 诊断下颌下腺恶性肿瘤的灵敏度比腮腺恶性肿瘤低 10%14。17 例下颌下腺肿瘤发生 FNA 误诊。误诊原因考虑为：下颌下腺肿物体积较小、位置深在，触诊不明显，加之下颌下腺在穿刺过程中活动度较大，穿刺活检时可能并未穿刺到肿瘤组织或穿出腺体。因此可考虑结合超声引导下行 FNA 检查，以提高穿刺的有效率16；在行 FNA 时，为了避开下颌骨遮挡以及避免损伤血管造成血肿，穿刺方向受限。在超声引导下行 FNA 检查，可以避开重要的解剖结构，提高穿刺的安全性16；下颌下腺肿瘤的病理分型与腮腺不同，如下颌下腺几乎没有腺淋巴瘤，常见肿瘤如多形性腺瘤及黏液表皮样癌等肿瘤内部结构不均匀，后两者常因黏液成分使 FNA 可获取的细胞量减少造成误诊17,18。FNA 辅助细胞块技术结合免疫组化、分子生物学实验技术，可以提供更多的诊断信息，但是需要获取更多的细胞成分，B 超引导下的 FNA 有助于解决这一难题。为了避免对影像学观察的干扰，笔者建议患者完成所需影像学检查后再行 FNA19。综上所述，FNA在诊断下颌下腺非肿瘤性疾病，特别是 IgG4-RD 中极具价值。诊断下颌下腺恶性肿物灵敏度较腮腺低，有误诊可能。综合分析患者的检查结果制定治疗手术方案，才能尽量保留患者的下颌下腺功能，提高患者的生活质量。参 考 文 献 1 Gao M,Hao Y,Huang MX,et al.Salivary gland tumours in a northern Chinese population:a 50-year retrospective study of 7190 cases.J Oral Maxillofac Surg,2017,46(3):343-349.2 Zhang KF,Hong X,Li W,et al.Natural developing process of immunoglobulin G4-related sialadenitis after submandibular gland excision:a retrospective cohort study.Clin Rheumatol,2021,40(12):4969-4976.3 阴旭斌，杨彬，苏明，等.颌下腺瓣修复腮腺深叶肿物切除后缺损的临床观察.北京口腔医学,2021,29(2):90-92.4 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