1、中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生 收稿日期:2024 年 01 月 23 日 作者简介:董自波(1976),男,汉族,本科,连云港圣安医院,副主任医师,平时开展肝胆,小儿疝,成人疝,阑尾,直肠微创手术。-1-腹腔镜胆总管探查一期缝合与 T 管引流术治疗胆总管结石的有效性及安全性比照观察 董自波1 谢方亮2(通讯作者)1.连云港圣安医院普外科,江苏 连云港 222100 2.连云港市第一人民医院肝胆外科,江苏 连云港 222000 摘要:摘要:目的 观察胆总管结石采用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合与 T 管引流术治疗的效果。方法 时间:2019.5-2023.8,样本:38 例胆总管结石患者,
2、分组:随机数字表法,19 例/组。两组均行腹腔镜下胆总管探查术,对照组、观察组术后分别行 T 管引流、一期缝合。统计组间手术应激指标、术中相关指标以及术后并发症发生情况。结果 观察组各项临床指标优于对照组,P0.05。结论 对于胆总管结石患者,相比于腹腔镜下胆总管探查术后 T 管引流治疗方法相比,术后一期缝合治疗效果更加,可减少术中出血量,降低患者应激反应,可对各种并发症产生预防效果,呈现出一定安全性,值得推广。关键词:关键词:腹腔镜;胆总管探查一期缝合;T 管引流术;胆总管结石;应激指标;并发症 中图分类号:中图分类号:R657.4 Comparison of the efficacy an
3、d safety of laparoscopic primary suture and T-tube drainage in the treatment of choledocholithiasis DONG Zibo1 XIE Fangliang2(Corresponding author)1.Department of General Surgery,Saint An Hospital,Jiangsu Lianyungang 222100 2.Department of Hepatobiliary Surgery,The First Peoples Hospital of Lianyung
4、ang City,Jiangsu Lianyungang 222000 Abstract:Objective:To observe the therapeutic effect of laparoscopic choledocholithiasis with one-stage suture and T-tube drainage.Methods:Time:2019.5-2023.8,Sample:38 patients with choledocholithiasis,group:random number table method,19 cases/group.Both groups un
5、derwent laparoscopic common bile duct exploration,and the control group and observation group underwent T-tube drainage and one-stage suture,respectively.Operative stress indexes,intraoperative related indexes and postoperative complications were analyzed.Results:The clinical indexes of the observat
6、ion group were better than those of the control group(P 0.05).Conclusion:For patients with choledocholithithias,compared with the T tube drainage treatment after laparoscopic choledochal exploration,the one-stage suture treatment is more effective,which can reduce the amount of intraoperative blood
7、loss,reduce the stress reaction of patients,and can prevent various complications,showing a certain safety and worthy of promotion.Keywords:Laparoscopy;Bile duct exploration primary suture;T-tube drainage;Choledocholithiasis;Stress index;complication 中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生-2-继发性、原发性为胆总管结石典型类型,疾病发生后,强烈痛感
8、会产生于上腹位置,并伴随腹胀、恶心、呕吐现象,异常胆汁排泄风险极高,如未及时干预,改善症状,会促使黄疸、肝功能丧失等严重问题出现,主要是由于胆汁的严重淤积,不仅健康水平下降,且生命都将受到威胁1。目前,临床对于结石直径超过 0.55cm 的患者建议2采用手术方式治疗,将结石取出。所采用的腹腔镜切开取石方式,相较于传统开腹手术,手术耗时较短,术野开阔,手术时间短,可降低出血量,因此易引起的各种并发症也相对较少,能够促使患者在术后短时间内恢复健康3-4。现阶段对于腹腔镜胆总管探查术处理胆管过程,临床主要包括一期缝合、T 管引流两种方式,不同方法会对患者术后康复过程带来差异化影响。根据大量临床调查研
9、究显示,并发症更高、康复缓慢的方式为术后留置 T 管,而一期缝合方法则可以提升整个手术治疗的连续性,对机体所产生的刺激较少,不易引起并发症以及患者的严重应激反应。为进一步探讨腹腔镜切开取石一期缝合应用价值,本次研究于 2019.5-2023.8 对胆总管结石患者 38 例进行研究,报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 对 象:38例 胆 总 管 结 石 患 者;时 间:2019.5-2023.8;随机数字表法分组、每组 19 例。对照组:男女比例 10:9,平均年龄(51.452.23)岁;观察组:男女比例 11:8,平均年龄(51.422.30)岁。组间基线资料统计,P0.05。1.2
10、 方法 对照组(腹腔镜胆总管探查 T 管引流术):采取头低足高位,并略微向右偏斜,进行全身麻醉(经气管插管)。在麻醉药效显著后实施腹腔镜四点穿刺技术,并在建立碳酸气腹条件后,使用抓持器将肝脏轻轻抬起,以此揭示胆总管。继而仔细解剖胆囊三角区,确保胆囊管与胆总管的交界处充分裸露。随后使用夹持器固定胆囊管的远端部分,并向胆囊的右上方轻拉,待胆总管在视野中充分展示时,使用电热刀沿胆总管外侧进行切开,要求功率要大,避免灼伤管壁导致术后胆总管狭窄,一般沿胆总管上段前壁纵向切开(有时采用斜向切开),根据术前影像学检查判断结石大小,长度控制在 1.0cm 左右。辅助患者进行体位调整,取平卧位,这一过程中对于胆
11、汁应采用吸引器全部吸入,避免其流入盆腔中。利用剑突下鞘卡置入 5mm 胆道镜及网篮取石(有时借助剑突下这一切口取石使用开腹器械:枪式取石钳来取胆总管结石)。确保所有结石被全部去除后,检查胆管实际情况,此时应使用胆道镜反复进行检查,重点关注患者肝内胆管、肝总管与胆总管,在未发现狭窄以及任何残余结石的情况下放置 T 管。结合手术需求对 T 管进行裁剪,随后对 T管直臂远端运用 7 号医用缝合线进行结扎,此步骤有助于在胆总管缝合时防止胆汁泄漏,有效减少腹腔污染风险。T 型管的一个横向分支通过手术切口引入至胆总管上段切口处,使用左曲钳固定其横向分支并进行弯曲,确保此分支与其余分支及直管部分的交汇点尽可
12、能接近,以便于胆总管切口中 T 型管横臂的远端部分得以顺利置入。对横臂远端采用适中的力度进行松动,避免扭曲折叠现象产生于 T 管中。胆总管全层缝合时针距、边距分别为 2mm、1.01.5 mm,并以“8”字采用可吸收线(4-0)进行缝合。完成 T 管缝合以后,以轻柔的动作进行牵拉,目的是观察是否存在松动、胆漏现象。根据患者体型及肝脏有无下垂,重新在右侧肋缘下腹中线偏右侧穿刺将 T 管长臂引出,要求长臂放置尽量短、直,有利于术后再次经 T 管窦道进行胆道镜检查及取石。剪断直臂远端扎线,加压注水采用牛角冲洗器,对缝合位置以及周边情况进行观察时应利用腹腔镜,重点观察是否存在渗漏现象。一旦出现这一问题
13、,需立即进行 1、2 针加固缝合。常规处理胆囊动脉、切除胆囊,术后引流管置于胆总管前、上方,肝脏面及 T 管之间,经右腋前肋缘下切口引出。胆囊及结石标本保存于标本袋中,经过剑突下切口取出,将气体排空,并对 T 管及引流管进行妥善处理,对切口进行逐层缝合,完成手术。观察组(腹腔镜胆总管探查切开取石一期缝合),分离操作同对照组,同样电钩尖端纵行切开胆总管前壁,有时也采用剪刀切开,探查时采用胆道镜。取石采用胆道镜及网篮,反复使用胆道镜进行观察,确保结石完全被取出,并对应用取石网篮观察胆总管下端通畅情况,如术中顺利通过十二指肠乳头,可采用可吸收线(4-0)行一期间断缝合胆总管前壁切口,结石经由剑突下操
14、作孔取出,观察是否存在渗血、胆漏现象,引流管置于胆总管前、上方,通过右侧腋下前方肋骨下缘的切口将物体抽出,并在腹部表面进行稳固,中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生-3-一旦确认无自由出血情况,则进行气腹放散。随后撤出腹腔镜设备,并对腹部的切口进行医用缝合处理,以此完成手术流程。1.3 观察指标 手术应激指标:CRP(C 反应蛋白)、Cor(皮质醇)、TNF-(肿瘤坏死因子-)、5-HT(5-羟色胺)。手术相关指标:术中出血量、手术时间、引流管留置时间、住院时间。并发症:胆管狭窄、切口感染、胆漏、胆道感染。1.4 数据处理 对计数、计量资料采用 SPSS27.0 统计学软件做处理,以 x检验、
15、t 检验,表示为n(%)、(xs),当统计学存在差异,P0.05。2 结果 2.1 手术应急指标 术后观察组手术应激指标低于参比组,P0.05,如表 1。2.2 手术相关指标 观察组手术相关指标优于对照组,P0.05,如表2。2.3 并发症 同对照组相比,观察组并发症发生率更低,P0.05,如表 3。3 讨论 近年来,人们生活节奏加快,社会压力较大,导致不规律饮食现象普遍存在,而这一现象长时间得不到改善直接对人们的机体健康造成影响,其中机体各个系统中,消化系统受到的影响最大5-6。在这一大的社会环境背景下,我国已经产生近 10%的消化系统发病率,且以胆总管结石较为常见。在对这一疾病展开深入分析
16、的过程中发下,饮食油腻、遗传因素以及过量饮酒等都将成为疾病产生的主要原因7-8。且该疾病初期没有明显的临床症状,随着病情发展,会出现腹痛、黄疸等问题,主要是由于结石已经对胆道造成梗阻现象,此时各种并发症随之而来,如意识障碍、休克等。腹腔镜切开取石在疾病治疗的根本方法,效果显著,但是需要配合使用相关手术技术措施,如 T 管引流术等。随着医疗技术水平的不断进步,一期缝合逐渐开始取代传统的 T 管引流术,主要是由于这一先进技术可以弥补传统方式的不足,避免患者术后留置 T 管所产生的不适,还可以降低对患者机体造成的刺激,安全性高,不易导致各种并发症的发生,更重要的是,手术操作时间短,成功率高9-10。
17、本次研究结果显示:观察组手术应激指标、手术相关指标、并发症等优于对照组,P0.05。说明对这一疾病患者采用腹腔镜胆总管探查切开取石一期缝合治疗方法,整个手术操作更加便捷、灵活,术野开阔,表 1 组间手术应激指标对照(xs)组别 例数 CRP(mg/L)Cor(nmol/L)TNF-(ng/mL)5-HT(ng/mL)术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 观察组 19 17.263.33 7.311.20 477.5930.27 205.6632.41 7.340.22 1.140.08 383.4840.37 270.2235.13 对照组 19 17.273.25 8.881.51
18、 476.7830.29 231.3832.55 7.350.20 1.230.07 382.5940.66 302.1535.23 t 值 0.0094 3.5481 0.0825 2.4407 0.1466 3.6905 0.0677 2.7975 P 值 0.9926 0.0011 0.9347 0.0197 0.8843 0.0007 0.9464 0.0082 表 2 组间手术相关指标对照(分,s)组别 例数 术中出血量(mL)手术时间(min)引流管留置时间(d)住院时间(d)观察组 19 54.2318.66 101.4430.42 4.601.66 6.052.13 对照组 1
19、9 72.3818.53 121.7730.33 5.711.67 7.552.20 T 值 3.0084 2.0629 2.0548 2.1352 P 值 0.0048 0.0464 0.0472 0.0396 表 3 组间并发症发生情况对照n(%)组别 例数 胆管狭窄 切口感染 胆漏 胆道感染 发生率 观察组 19 0(0.00%)0(0.00%)0(0.00%)1(5.26%)1(5.26%)对照组 19 2(10.53%)2(10.53%)3(15.79%)1(5.26%)8(42.11%)x值 -7.1341 P 值 -0.0075 中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生-4-因对乳头
20、括约肌的损伤程度较低,能够尽可能对原有乳头括约肌功能、结构产生保护作用,所以不会对患者造成较大的机体刺激,在侵入性操作中,引起患者的应激反应较低。这为患者术后康复、各种并发症发生率的降低提供了保障。而在 T 管引流术实施中,则由于整个手术操作缺乏连续性,对患者造成的创伤较大,因此更容易导致胆漏以及胆道感染等不良事件的发生。另外,在对腹腔镜胆总管探查切开取石一期缝合术进行应用的过程中,还可以减少患者术后疼痛,不需要对 T 管进行长时间管理,因此舒适度也更高,在临床应用中呈现出极高的安全性和疗效。综上所述,对胆总管结石手术患者来讲,采用腹腔镜胆总管探查切开取石一期缝合方案,可缩短手术时间,因术野清
21、晰,因此术中出血量少,可减少对患者机体造成的刺激,从而缓解应激反应,对于强化临床效果,预防并发症,促进患者康复有重要意义,值得推广。参考文献 查育锋,曹卫正,张红鸽.腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开胆道镜取石 T 管引流术治疗胆囊结石并胆总管结石的临床效果J.临床医学研究与实践,2022,7(6):81-84.2张伟元,徐成凯.腹腔镜下胆总管探查一期缝合术对胆总管结石患者的疗效观察J.现代医学与健康研究电子杂志,2022,6(21):49-52 3张华秦,吴海滨,薛飞,等.顺行 ENBD联合 LCBDE 及一期缝合术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究J.海南医学,2022,33(11):1411
22、-1414.4陆晓明,陈学敏.PTBD 联合二期 PTCSL 术治疗急性胆管炎伴胆总管结石患者疗效及安全性评价 J.实用肝脏病杂志,2022,25(6):901-904.5倪志敏.研究腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开胆道镜取石T管引流术对胆总管结石患者术后肠道功能及生活质量的影响J.保健文汇,2022,23(32):85-88.6李晨曦,孙和平,吴建国,等.鼻胆管引流与 T 管引流术联合胆总管探查术治疗老年胆总管结石的效果对比J.中国临床保健杂志,2022,25(5):652-656.7修喆,陈煌祥,曾文龙.胆囊结石合并胆总管结石行 LC 联合 LCHTD 治疗术后复发的相关危险因素分析J.淮海医药,2022,40(3):267-269.8姜永斌,梁斌,郑娇娇,等.腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石 158 例临床分析J.中国医学科学院学报,2022,44(2):286-289.9吴东东,王尚毓.腹腔镜胆管一期缝合在胆总管直径正常的老年胆总管结石患者中的应用J.腹腔镜外科杂志,2022,27(12):908-912.10陶丽莹,王宏光,郭享,等.内镜逆行胰胆管造影联合 SpyGlass 系统治疗胆总管结石继发急性胆囊炎的效果观察J.临床肝胆病杂志,2022,38(8):1854-1858.