跟骨后外侧小切口联合跗骨窦切口钢板内固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：张磊（1990），男，汉族，山东菏泽人，专科学历。-39-跟骨后外侧小切口联合跗骨窦切口钢板内固定治疗Sanders型、型跟骨骨折研究 张 磊 王 宏 张小伟 孟位明 赵志江 河北保定市涿州市医院骨二科，河北 保定 071000 摘要：摘要：目的 评价跟骨后外侧小切口联合跗骨窦切口钢板内固定治疗 Sanders型、型跟骨骨折的临床疗效。方法 2020 年 1 月至 2022 年 6 月采用闭合跟骨后外侧小切口联合跗骨窦切口钢板内固定治疗跟骨骨折患者 34 例39 足。其中男 29 例，女 5 例;年龄 2669 岁，平均 45.15 岁。术前均行跟骨轴位、侧位 X 线检查，并进行 CT平扫加重建。根据 Sanders 分型，型 17 足，型 22 足。术后根据美国足踝外科学会 AOFAS 踝-后足评分系统评定功能情况。结果 术后 34 例均获得 1016 个月随访，平均 13.9 个月，术后伤口感染 3 足，2 足浅表感染，1足深部感染，所有跟骨后关节面和跟骨长度、宽度、高度均恢复满意，1 例内固定物并发症发生。骨折于术后 916 周愈合，平均 113 周。随访期间后关节面均无塌陷发生，X 线片示 Bhler 角和 Gissane 角、跟骨外形基本恢复正常。按照美国踝足外科学会踝-后足评分标准进行评价，优 21 足(53 84%)，良 15 足(38 46%)，差 3 足(7 69%)，平均 8917 分，优良率 9230%。2 足术后发生创伤性关节炎，1 例内固定术后骨折移位。结论 跟骨后外侧小切口联合跗骨窦切口钢板内固定治疗 Sanders型、型跟骨骨折具有操作简单、创伤小、固定牢靠、并发症少、术后恢复快、疗效佳等优点，此手术方式对钢板要求不高，学习曲线较短。关键词：关键词：跟骨骨折；钢板；内固定 中图分类号：中图分类号：R68 Treatment of Sanders type II and type III calcaneal fractures with posterior lateral small incision combined with tarsal sinus incision plate internal fixation ZHANG Lei WANG Hong ZHANG Xiaowei MENG WeiMing ZHAO Zhijiang The Second Department of Osteology,Zhuozhou Hospital,Hebei Baoding 071000 Abstract:Objective To evaluate the clinical effect of posterior lateral calcaneal small incision combined with tarsal sinus incision plate internal fixation in the treatment of Sanders type II and type III calcaneal fractures.Methods From January 2020 to June 2022,39 feet of 34 patients with calcaneal fracture were treated with closed posterolateral calcaneal small incision combined with tarsal sinus incision plate internal fixation.There were 29 males and 5 females.Their ages ranged from 26 to 69 years,with an average age of 45.15 years.Axial and lateral X-ray examinations of calcaneus were performed before operation,and CT scan was performed.According to the Sanders classification,type II has 17 feet and type III has 22 feet.The functional status was evaluated according to the AOFAS ankle-posterior foot scoring system.Results The 34 cases were followed up for 10 to 16 months,with an average of 13.9 months.Wound infection in 3 feet,superficial infection in 2 feet,and deep infection in 1 foot were observed.The length,width and height of the posterior articular surface and calcaneal bone were all recovered satisfactorily.Fractures healed 9 to 16 weeks after surgery,averaging 11.3 weeks.During the follow-up period,no collapse occurred in the posterior articular surface,and X-ray 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-40-images showed that the Bhler Angle and Gissane Angle,and the appearance of calcaneal bone basically returned to normal.According to the ankle-posterior foot scoring criteria of the American Association of Ankle and Foot Surgery,excellent 21 feet(53.84%),good 15 feet(38.46%),poor 3 feet(7.69%),with an average score of 89.17 points,excellent and good rate of 92.30%.Traumatic arthritis occurred in 2 feet after surgery and fracture displacement occurred in 1 case after internal fixation.Conclusion The treatment of Sanders type II and type III calcaneal fracture with small posterolateral calcaneal incision combined with tarsal sinus incision plate internal fixation has the advantages of simple operation,less trauma,stable fixation,fewer complications,quick postoperative recovery,and good efficacy.This surgical method requires little plate and has a short learning curve.Key words:calcaneal fracture;Steel plates;Internal fixation 跟骨骨折是最常见的足踝骨折类型之一,约占全部脚踝骨折的60%,约占全身骨折的1-2%1。其中约75%为关节内骨折2。由于跟骨及周边软组织结构复杂,骨折后活动受限、伴有不同程度疼痛,加之部分软组织遮挡,给手术治疗带来一定困难,致残率可高达 90%3,患者预后较差。跟骨骨折后需相对较长时间功能恢复训练。因此,对跟骨骨折采取正确有效的治疗措施至关重要。因此，如何提高跟骨骨折疗效成为临床探讨的关键点。本研究取本院 2020 年 1 月至 2022 年 6 月收治患者进行回顾性调查，现报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本研究共纳入 34 例患者。男 29 例,女 5 例,年龄26-69 岁,平均 45.15 岁。其中单侧骨折 29 例,双侧骨折 5 例。受伤原因:跌倒 25 例,交通事故伤 9 例。所有为闭合性新发骨折。合并伤:6 例合并腰椎骨折,2 例合并骨盆骨折,1 例合并股骨骨折。所有患者于手术前进行 X 线、CT 检查,按 Sanders 分类,II 型 14 例,III 型20 例。手术时间距受伤平均 5.2 天(4-8 天)。所有患者于入院前未接受过任何治疗措施。1.2 术前准备 所有患者术前进行 X 线、CT 等影像学检查,以评估骨折情况,为手术方案选择提供依据。采取石膏或支架暂时固定患肢,给予消肿止痛治疗,结合冰敷、患肢抬高等方法控制软组织水肿。对存在明显水肿的患者,待皮肤皱缩、水肿消退后再行手术。测量骨折片的 Bohler角和 Gissane 角,根据骨折块大小和粉碎程度、骨折类型选择个体化的手术方式。术前充分准备,采取保守治疗措施,待骨折局部软组织状况允许时实施手术。根据影像学检查结果评估骨折情况,制定合理的手术方案。1.3 治疗方法 在此基础上，在 C 形手臂的帮助下，在膝关节 90度和踝部 30 度的屈曲下，在膝关节 90 度和踝部 30 度的屈曲下，将 1 颗斯氏钉插入到足底。医生用一只手握斯氏针，一只手用大拇指压住脚掌，用一只手拉住脚掌，用斯氏针的一只手按在脚掌上，让脚掌重新弯曲成“B”形，然后抬起凹陷的关节，在 X 光下，患者的跟骨出现了较大的扩大和内翻，需要用斯氏针来矫正。在跟骨后外侧纵向的切口，长度大约为 3 cm，可以直接到达骨骼，在跗骨窦的地方横向的切口大约为 3 cm，这样可以将腓骨长短肌的肌腱暴露出来，并将其进行游离的牵引，这样就可以将踝骨窦的关节面给暴露出来，在后侧面的切口上用圆刀和骨膜剥离子将跟骨面上的软组织进行分离，这样就可以在跗骨窦的切口上对关节面的复位进行监控，在 C 型臂 X 光机的跟骨侧、轴位 X 光片中，确定了骨折复位良好，B 角和 G角的恢复是可以的之后，从后侧面的切口中，将钢板放进去，在透视的时候，可以对其进行调整，在进行 7到 10 颗螺丝的同时，再进行一次对骨折复位和钢板的定位良好之后，留下 1 个负压引流管，将其封闭起来，用棉垫进行加压包扎。手术结束后，患者肢体要尽量抬高，并在 5-7 天内使用消肿止痛的药物。手术结束后 24-48 h 内可以拔去引流，在麻醉结束后可以进行足趾的伸展运动，24 h 后可以进行踝关节的伸展运动。手术后 35 日可自行下床，不需携带任何重量，6 周可进行局部重量运动，12 周时可全部携带重量。1.4 随访内容 切口愈合情况，通过与跟骨横、横位 X 光仪对比，了解跟骨是否坍塌，是否有疼痛，是否有神经损害，是否有康复。术后功能情况根据美国足踝外科学会中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-41-(theAmericanorthopaedicfoot anklesociety，AOFAS)踝后足评分标准评定3，评分系统分值 0100 分。评分标准：优为 90i00 分；良 7589 分；可 5074 分；差 50 分以下。2 结果 34例患者均获得10-16个月(平均13.9个月)的随访。术后出现创口感染 3 例(浅表 2 例,深部 1 例),但均未影响骨折愈合及踝关节功能。所有患者骨折愈合时间为 9-16 周,平均 11.3 周。随访期间未见明显失代偿性骨折。X 线片显示患侧 Bohler 角、Gissane 角及跟骨外形均得到较好恢复。根据美国足踝足外科学会(AOFAS)踝后足功能评分:优 21 例(53.8%)、良 15 例(38.5%)、差 3 例(7.7%),优良率 92.3%。术后出现创口感染 3 例、创后关节炎 2 例、骨折脱位 1 例。结果显示采用该方法治疗骨折后,患者骨折愈合情况良好,踝关节功能恢复满意,优良率高。术后并发症发生率低。3 讨论 图 1 术前双侧跟骨骨折轴位 X 线 图 2 术前双侧跟骨骨折侧位 X 线 图 3 术后右侧跟骨骨折轴位及侧位 X 线 图 4 术后右侧跟骨骨折轴位及侧位 X 线 跟骨骨折也是最为常见的跗骨骨折，本病的临床诊治难度大，并发症多，疗效不佳。Sanders、型跟骨骨折是跟骨骨折中比较普遍的类型，它们是一种关节内的粉碎性骨折，如果采取了非手术治疗，那么它的恢复速度会比较缓慢，所以在很多情况下，我们都会选择手术来进行治疗。当前，跟骨骨折的手术切口形式有很多种，具体有：传统 L 切口，踝骨窦切口、跟骨后外侧切口、闭合复位空心钉固定等。都取得了很好的疗效。跟骨有多个关节面，且形状不规则，在平素活动中起着至关重要的作用，如果处理不好可能导致跟骨多个关节面的关节炎，且跟骨宽度及内翻畸形的影响，可能引起足部力线偏移，使患者行走时与对侧跟骨不一致，引起步态异常，从而导致一系列不良后果。目前有多种手术切口固定跟骨骨折，都取得了很好的疗效。传统手术方式为跟骨“L”型切口，开刀到跟骨的侧面，在骨膜下撕开皮瓣，撕开腓骨的长度和长度，暴露出跟骨的关节，在直视下用斯氏针扳开，将跟骨的关节表面复位，矫正跟骨的内翻，然后用克氏针暂时固定，用 C 形手臂进行横向和横向的检查，以确定跟骨的位置。直视下也可监视关节面平整度，术中植骨及外侧壁复位也比较方便。由于跟骨外侧壁软组织薄弱，“L”型切口皮瓣较大，对软组织血运影响较大，尤其切口拐角处容易出现切口愈合不良，进而引发浅表感染、皮肤坏死，严重者会出现深部感染，大大的增加了患者住院时间及住院费用，营养手术质量。针对切口问题目前也有一些预防方案，比如放置负压引流装置，降低切口处压力过高引起的肿胀缺血，术中皮瓣尽量保持完整，尽量避免皮瓣边缘软组织分层，术中牵拉皮瓣动作轻柔，避免皮瓣边缘二次损伤，术后切口处冷敷，减少皮瓣肿胀缺血等方法，然而，关于切口不愈合，感染等问题，仍然有很多报告。有中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-42-些学者为降低切口并发症，创立了几种微创治疗跟骨骨折的方法，其中最常用的就是踝骨窦小切口钢板固定与跟骨后外侧垂直小切口钢板与跟骨后外侧垂直小切口钢板与跟骨骨折。在跟骨上置入斯氏针，使跟骨在拉力器内翻转，然后在跟骨内、外两个方向分别放入 2-3 根克氏针，在跟骨上、下两个方向上分别按跟骨的长度方向，用克氏针顶出，使跟骨在跟骨的纵向方向上恢复原状，然后在跟骨的内侧和内侧分别放入两到三根克氏针，由助理拉出，然后用两只手按住跟骨，用克氏针顶出，这样就能纠正跟骨的宽度和高度，纠正跟骨的内翻转和内翻，然后暂时固定。在跟骨后外侧，垂直开孔的金属板，在跟骨后端1-2 cm 的地方，沿着跟腱的方向，在脚掌和脚掌之间的交界处，暴露出跟骨的外侧，在骨膜下分离出跟骨的外侧，用克氏针撬开和牵引，恢复跟骨的宽度和高度，纠正内翻的异常，然后用克氏针暂时将其固定，然后在开孔的地方放入金属板，然后在开孔的地方放入一枚金属板，然后在开孔的地方放入一枚螺丝。这些微创治疗跟骨骨折的方式都取得了良好的疗效，并获得了广大医务工作者的认可。但是这些微创的方式有效的降低了皮肤软组织并发症的出现，但是术中由于切口的问题，不能直观的暴露载距突及距下关节面，很难对骨块及关节面的复位情况进行直视下的了解。本手术在跟骨后外侧切口微创治疗跟骨骨折的基础上于跗骨窦处切口，对局部软组织骚扰不大，同时极大的扩展了手术视野。关节面可于直视下复位，且可在跗骨窦切口处游离腓骨长短肌肌腱，极大的降低了肌腱的损伤可能。由于腓骨长短肌肌腱的游离，降低了对钢板的要求，可以采用各种型号的钢板，并且有利于关节面下的螺钉打入，建立良好的软骨面支撑。跟骨后侧切开加脚踝静脉入路加脚踝静脉入路钢板复位术在 Sanders II,III 型跟骨骨折中的应用该方法的优势在于：（1)在踝部开刀后,可以直接将跟骨与下关节表面复位；（2）可以直视下剥离腓骨长短肌腱鞘，降低肌腱损伤机会；（3）可以通过 2 个切口打入大部分螺钉，减少皮瓣切口，对皮瓣血运减少影响；（4）对于跟骨外翻、短缩畸形的纠正可以更加直观的观察；（5）跗骨窦切口可以辅助外侧皮瓣游离，减少副损伤并降低手术时间。但是对于一些严重的 Sanders 型粉碎性骨折，此切口在跟骨暴露及复位固定存在一些难度，对于手术经验较少的医师是一项挑战。所有，跟骨后侧小切口加踝窝切开钢板作为跟骨、型的一种方法，要求主刀医生对“L”形切口有较好的把握，并逐步推广到跟骨、型时，有一个学习曲线。总之，对于 Sanders型和型的跟骨骨折，用跟骨后侧面的小切口加踝骨窦切口的钢板进行内固定，扩大了手术的范围。降低了后外侧入路微创治疗的副损伤，降低了手术对钢板型号的需求，且没有增加术后切口并发症，值得推广应用。参考文献 1Barei DP,Bellabarba C,Sangeorzan BJ,et al.Fractures of calcaneusJ.Orthop Clin North(Am),2002,33(1):263-285.2Sanders R,Fortin P,DiPasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures:Results using a prognostic computed tomography scan classificationJ.Clin Orthop Relat Res,1993(290):87-95.3Hildebrand KA,Buckley RE,Mohtadi NG,et al.Functional outcome measures after displaced intra-articular calcaneal fracturesJ.J Bone Joint Surg(Br),1996,78(1):119-123.4Yue Z,Tang Y,Hu Z,et al.Sanders type IIIAB calcaneal fracture without broken lateral wall:a case report and review of literatureJ.Medicine,2018,97(7):9926.