儿童型生长不足的中西医诊疗进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2024 年 01 月 02 日 作者简介：薛凝雨（1997），女，汉族，福建福州人，福建中医药大学，硕士研究生，研究方向为儿科相关疾病的临床研究。-15-儿童型生长不足的中西医诊疗进展 薛凝雨1 曹松霞2 石福斌2 孙雨洁1 黄稚真1 1.福建中医药大学，福建 福州 350000 2.福建中医药大学附属厦门中医院，福建 厦门 361000 摘要：摘要：生长不足是指“未特指的未达到预期正常生理发育水平”（国际疾病分类-2023 年版），就其身高而言，指其低于同龄儿童 2 个身高百分位或生长速率减缓；中医学家多将其归于五迟、矮小症进行论述。我国儿童身高目前长期增长趋势减缓甚至停滞，家长对儿童身高愈加重视，生长不足儿童若不及时干预，则可能发展成矮小症，影响其成年身高，进而影响就业、心理等方面，同时不可盲目追求身高，因此要正确识别、评估及早期干预生长不足儿童。关键词：关键词：生长不足；西医；中医 中图分类号：中图分类号：R72 生长指小儿身体各器官、系统的长大和形态变化，是连续的动态过程，如身高、体重等，为量化值；根据国际疾病分类（2023 年版）疾病编码定义，生长不足是指“未特指的未达到预期正常生理发育水平”；即小儿生长如身高、体重等正常生理发育未达到其遗传潜能或低于同龄儿童标准。其中体重水平低下、增长缓慢定义为生长迟缓，故本篇就儿童体格发育，即身高进行论述。全国第 5 次 7 岁以下儿童体格发育调查显示1，儿童身高长期增长趋势将减缓甚至停滞。而国务院发表的中国儿童发展纲要提出 2021 年至 2030 年间，7岁以下儿童生长迟缓率控制目标为 5%以下；因此对于生长不足儿童应早期进行识别及干预。1 西医对儿童型生长不足的认识 儿童型生长不足是指儿童正常生长发育未达预期水平，就其身高来说，其身高低于同龄年儿童 2 个身高百分位或生长速率减缓（2 岁儿童中7.0cm/年，24 岁儿童中5.5cm/年，46 岁儿童中5.0cm/年，6青春前儿童中4cm/年，青春期儿童6cm/年）。现代医学对小儿身高不足，尚无统一病名定义，截止2023年前，国内多数沿用生长迟缓这一病名，或采用其症状特征“身材偏矮”进行命名。1.1 病因 身高为多基因遗传的数量性状，其与父母身高呈正相关2。染色体及基因异常，如 IGF-1 基因缺失、拷贝数变异等均可能引起生长发育不足，导致先天不足。此外，儿童身高受母亲妊娠期各因素，包括健康、营养、方面方式等方面影响3。儿童生长过程中饮食、运动、睡眠均可影响其体格发育。蛋白质、脂肪、多种维生素、微量元素等各种营养元素的均衡供给保障儿童体格。运动刺激下丘脑分泌相关激素维持内分泌环境稳定，保证骨代谢的平衡状态，使骨骼充分生长4。生长激素分泌于夜间1011 点，凌晨 56 点达到高峰，故睡眠时间少、不规律就寝习惯、多梦易醒等可影响儿童骨骼生长，导致生长不足。儿童期小儿活动范围增大，与社会产生接触，故疾病、环境及心理因素对体格生长产生影响。甲状腺功能减退、性早熟等内分泌疾病；注意缺陷多动障碍、维生素 D 缺乏5、慢性肾功能不全及其他导致肠道炎症反复、营养吸收不良、生长激素抵抗等疾病，可导致儿童体内营养成分缺乏，或生长因子水平降低，或激素靶点敏感性降低，从而导致生长不足；此外儿童压抑、焦虑等情绪影响促生长激素的正常分泌6，最终影响身高。综上可见，小儿生长发育可能与与遗传、围生期及生产、疾病、饮食及营养、运动习惯、睡眠行为、生活环境、社会、心理健康等因素有关。1.2 机制 生长发育经历三阶段:婴儿期、儿童期与青春期。婴儿早期延续胎儿期调控模式，出现第一个生长高峰。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-16-6 月龄后，垂体分泌的生长激素开始呈现促生长作用，身高逐渐增长。儿童期生长以生长激素轴调控为主，生长速度下降。青春期的生长调控转为生长激素和性激素的协同作用，则出现第二个生长高峰7。1.2.1 生长激素胰岛素样生长因子轴（GH-IGF-轴）下丘脑分泌生长激素释放激素和生长抑素共同调节垂体，分泌生长激素（GH）,GH 促进细胞增殖、增大，使骨骼、肌肉、器官发育成熟，同时可促进蛋白质、葡萄糖、脂肪的代谢，为生长发育提供能量基础。GH 作用于外周组织合成分泌 IGF-1,IGF-1 通过与受体IGF-1R 结合，启动级联传导作用于生长板成熟和次级骨化中心，促进骨细胞增殖和分化8，即 GH-IGF-1 轴。90%IGF-1 以 IGFBP-3 结合的形式存在，受 GH 调控，并反馈调节垂体 GH 的分泌。GH-IGF-1 轴的任意环节出现异常，如垂体病变、GH 活性异常、IGF-1 减少等均可导致生长发育迟缓的发生。1.2.2 甲状腺激素与性激素 胎儿后期至青春期启动阶段，甲状腺激素是生长发育的关键激素，可直接或间接作用于骨骼，促进骨骼线性生长9。青春期性激素参与生长过程，雄激素经芳香化后转变为雌激素，雌激素抑制破骨细胞增殖，加速骨骼发育和骨骺闭合。1.3 西医治疗 目前尚无治疗生长不足的特定药物，以生活干预及营养复合饮料口服为主。重组人生长激素（rhGH）为针对身高处于第 3 百分位以下的矮小症人群，且有严格适应症，对非 GHD 患儿疗效有限。西医治疗上以综合干预包括饮食、睡眠、运动、心理多方面管理为主。饮食上，强调均衡膳食，适当增加肉、蛋、奶的比例；运动上，建议跑跳类运动，如跑步、跳绳、羽毛球等。其中下跳和跑步有助于促进生长板软骨细胞的增殖、肥大以及软骨成骨化10。在睡眠上，养成良好的睡眠习惯，保证睡眠时间及质量。心理上，注意心理疏导，鼓励式教育，帮助其树立正确的自我认识和自信心。针对病理性生长不足儿童，寻找病因，积极治疗原发病是根本方法。同时，使用益生菌改善肠道菌群、应用胃动力药物、CNP 类似物11、饮食加 L-赖氨酸等进行营养调控、口服如金尔素等含有氨基丁酸等复合营养素饮料通过调节激素分泌，缓解情绪、促进睡眠促进生长等治疗也是常见的辅助手段。2 中医对生长不足的认识 生长不足是指小儿未达到正常生理发育的表现，是根据时代发展、医疗观念变化而提出的西医病名，在中医经典古籍中并无相应命名及阐述。就其身材偏矮这一体征，现代医家多将其归为五迟、矮小症等范畴。2.1 中医病因病机 肾为“先天之本”，藏元阴元阳，主骨生髓，藏精，主生长发育。肾精亏虚，则气血、骨髓无以化生，骨骼生长缓慢，致身材矮小；脾为“后天之本”，气血生化之源，主肌肉四肢，喂养不当，则致脾虚气血化生不足，五脏失于濡养，发育缓慢。而肾之精气，赖于脾化生之气血的持续充养，脾化生气血之功能，又需肾阳的不断温煦，气能生精，精能化气，脾肾间互相滋养，相互促进，使机体稳步生长。肝在体合筋，藏血，主疏泄，肝血充盈，濡养筋膜关节，张弛适度，机体生长正常；肝调畅气机，中焦气机升降守职，脾胃功能正常运行；情志畅达，气血调和，五脏得安；心主血脉，为五脏六腑之大主，小儿神气怯弱，心病则易扰心神，出现不寐，阻碍小儿生长发育。结合脏腑生理特性及各家对矮小症的临床认识，其病机在“虚”，与先天禀赋不足、后天喂养不当相关，病位在肾、脾，与肝、心相关。2.2 辨证论治 2.2.1 脏腑辨证 灵枢 曰“必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之”，五迟其病位多在肾、脾，与肝、心相关。众医家从脏腑辨证，以中药内治临床取得较好疗效。中药治疗矮身材儿童多以温性、甘味药为主药，以调脾、肾、肝。从肾论治，肾精亏虚，阴阳不足者，治以温肾填精，方选金匮肾气丸12等补肾助阳方剂，其获得更多的生长效益。从脾论治，调理脾胃，善用健脾、醒脾、理脾之法，可获得可观的临床疗效，如生长激素治疗联合四君子汤。从脾肾论治，“小儿五迟之证先用加味地黄丸滋养其血,再以补中益气汤调养其气。”可见治疗五迟当以加味地黄丸、补正益气汤乃为主方。脾肾不足者，治以固“本”为法，选方异功散合地黄丸加减。从肝论治，治肝当“疏”，肝病者，以柴胡疏肝散治肝郁不舒、健脾丸合木金丸治肝脾失调、六味地黄丸治肝肾亏虚，临床疗效可观13。从心论治，不寐矮小患儿治以养心安神，临床常用天中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-17-王补心丹加减，可见其疗效。脏腑辨证为临床常用辨证法，人体以五脏为中心，外连形体官窍，脏腑生理功能与生长发育联系紧密，五脏得安，机体稳步生长。2.2.2 辨体论治 叶进将矮小症患儿体质分为脾虚、肾气虚、肺气虚、肝血虚、心血虚 5 型，辨体论治取得较好临床疗效。俞健结合多年临床经验提出治疗身材偏矮儿童较治疗矮小症儿童临床疗效更佳，根据患儿体质偏胜，结合中医养生理论对患儿起居、饮食进行指导，有较好疗效。近年来，辨体论治应用逐渐增多，每个机体具有其不同的体质，根据其体质偏胜情况，结合方剂、中医特色操作，通过改善体质偏颇调和机体功能，以达治病防病之效。2.2.3 因时制宜 肝通春气，春季为生长黄金期，春季调肝疏肝，此因时制宜的思路值得临床借鉴。杜芙俐等根据十二时辰对应脏腑，联合生长激素分泌昼夜节律及脉冲式分泌，提出亥时入睡，辰时起；辰时补阳，亥时补阴。叶进注重不同年龄分期治疗侧重不同，婴幼儿期重在健脾，学龄前期重视补肺，学龄期补益心脾，青春期以补肾为要。根据季节、阴阳消长之时辰，生长时期特点施以治疗，因时制宜亦可更好进行治疗。2.3 中医外治法 中医外治法具有简便灵验，经济实惠的优点，可联合中药、生长激素使用，常见的方法包括穴位贴敷、推拿按摩、针灸、耳穴压豆等。2.3.1 穴位贴敷法 穴位贴敷以刺激穴位，通过穴位对应脏腑、经络，调理机体平衡，达到治疗效果，且肝肾毒性等不良反应甚微，安全性高，值得临床推广。吴丽琴等14以开胃健脾贴治疗特发性矮小症患儿，其胰岛素样生长因子水平提高，患儿食欲增加。生长贴（熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、桂枝、苍术）联合推拿（推脾经、肾经，按揉肾俞、脾俞、足三里），临床效果显著，且无骨龄加速。故临床上可使用补肾、健脾等药物，选择如肾腧、脾腧、关元、气海等穴位，以促机体生长发育。2.3.2 按摩抚触与推拿 按摩抚触兴奋迷走神经，可促进胃肠蠕动，增加胃肠道内分泌激素活力，促进营养吸收。徐丽采用中医抚触对儿童进行保健，其身高体重均有增长。向红等使用重组人生长激素配合“调运枢纽”推拿术治疗矮小症患儿，其短期生长指标较优。选脾经、肾经，交感神经通行处，进行抚触、推拿等治疗，可较好改善年龄偏小患儿，亦可安抚其情绪。2.3.3 耳穴压豆 冯冰等对特发性矮小（ISS）患者分别治以中药口服、穴位按摩、耳穴压豆（肾、内分泌、皮质下、肾上腺、甲状腺、心、脾等）,结果表明该法均有效,且耳穴治疗更佳。杨森15使用“生长乐”、耳穴压豆对健康学生进行身高观察研究，结果表明耳穴压豆和中药“生长乐”对青春期身高增长均有促进作用。临床现有数据研究证明，耳穴压豆主要通过耳部对应脏腑及神经通路，进行脏腑功能调节及刺激激素分泌，以达促生长，安眠作用，选穴以肝、脾、肾、皮质下、内分泌、神门等为主。临床上亦有使用针刺进行治疗，其治疗理论与穴位刺激相关，如毕美芬16针刺四缝穴配合中药治疗特发性矮小症，患儿胰岛素样生长因子缺乏程度改善，生长速率加快。然患儿普遍畏针，故该法临床应用较少，可适当以穴位贴敷，按摩进行替换。此外亦有应用竹圈盐灸、穴位埋线等特色外治法进行治疗，有一定疗效。2.4 中医调护 调摄饮食,谨养脾脏，气血化源充足，则小儿四肢百骸得以生长。陈亚芳等17从胎元、饮食、生活起居、疾病预防、先后天及五脏等各方面对矮身材患儿进行养护，为中医养护小儿提供理论依据。3 结语 儿童型生长不足尚未达到矮小症诊断，但其遗传潜能受损，若不进行干预则可能进一步发展为矮小症，因此这部分表现为体格发育不足的患儿应进行早期识别及干预。目前西医治疗上以生活、运动、睡眠、心理等综合干预治疗为主，辅助如金尔素等复合营养素饮料调控。加强运动促进生长板软骨细胞的增殖、肥大以及软骨成骨化；改善患儿夜间睡眠，促进生长激素释放；复合营养素饮料调节生长激素分泌，稳定情绪；其主要机制在于调节生长激素释放，刺激生长板细胞生长方面从而进行身高调控。中医内治、外治及调护观等经多医家实践证明，个体化治疗，具有较好的临床疗效。肾为“先天之本”，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-18-主骨生髓，主生长发育。脾为“后天之本”，主肌肉四肢，而儿童型生长不足患儿多见脾肾亏虚，结合中医整体观念，采取脏腑辨证论治、辨体辨证论治，以中医内调、外治等多途径，从温补脾肾，调和脏腑，五脏得安，阳气提振，提高患儿体质，改善生长不足，进一步提高患儿身高。其主要机制从脏腑、经络、迷走神经等进行体质调理，刺激激素、IGF-1、IGFB-3水平升高，从而促进身高增长。儿童身高在备受关注的同时，医者当正确认识生长不足的定义，把握其干预时机，动态监测，根据患儿及其家庭实际情况，选择更适合其的治疗方式。目前生长不足机制尚不明确，治疗方式如中医特色治疗缺少相应药理、生理研究，是今后可进一步研究的方向。参考文献 1首都儿科研究所九市儿童体格发育调查协作组.2015 年中国九市七岁以下儿童体格发育调查J.中华儿科杂志,2018,56(03):192-199.2张亚钦,李辉,武华红等.父母身高对 7 岁以下儿童身高影响效应的研究 J.中国儿童保健杂志,2021,29(06):584-588.3Morisaki N,Nagata C.Yasuo S,et al.Optimal protein intake during pregnancy for reducing the risk offetal growth restriction:the Japan Environment and Childrens Study.J.Br J Nutr,2018,1(2):1432-1440.4 陆 鹏 程,刘 波,金 圣 杰 等.下 丘 脑:运 动 改 善 骨 代 谢 的 关 键 控 制 器 J.中 国 组 织 工 程 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