颅脑损伤军医.pptx

Dr Brainnet概述概述 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。Dr Brainnet 颅脑损伤的原因颅脑损伤的原因 颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。Dr Brainnet发生机理发生机理 颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质：(1)致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；(2)损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。Dr Brainnet发生机理发生机理(1)挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤：又称创伤性窒息，外力直接暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤Dr Brainnet加速性损伤加速性损伤(injury of acceleration)：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。Dr Brainnet减速性损伤减速性损伤 减速性损伤(injury of deceleration)运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。Dr Brainnet挤压性损伤挤压性损伤挤 压 性 损 伤(crush injury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。Dr Brainnet 挥鞭样损伤挥鞭样损伤挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。Dr Brainnet传递性损伤传递性损伤 如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作 用 于 头 部，引 起 颅 颈 交 界 处 损 伤(Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。Dr Brainnet胸部挤压伤胸部挤压伤胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压静脉压脑损伤。Dr Brainnet 颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤。Dr Brainnet(1)按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑、各类血肿(2)按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3)按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤）和继发性（血肿、水肿）(4)按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴突损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤Dr Brainnet(5)按伤情轻重分类（国内修订）：轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷0-30分钟；2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。Dr Brainnet(6)按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；有人将其中的3-5分者列为特重型。Dr BrainnetGlasgow 昏迷计分法Dr Brainnet第一节第一节 头皮损伤头皮损伤(Scalp Injury)Dr Brainnet 头皮解剖和特点 表皮层：表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。毛发，皮脂腺，损伤后易污染。皮皮下下结结缔缔组组织织层层：致致密密，血血管管丰丰富富，伤伤后后出出血血多。多。帽帽状状腱腱膜膜层层：张张力力较较大大，覆覆盖盖全全头头，伤伤后后切切口口哆开。哆开。帽帽状状腱腱膜膜下下层层：疏疏松松，易易剥剥离离，为为潜潜在在的的腔腔隙隙，有导血管与颅内交通。有导血管与颅内交通。骨骨膜膜层层：较较致致密密，可可与与颅颅骨骨分分离离，但但在在骨骨缝缝处处紧密连接。紧密连接。Dr Brainnet头皮解剖图示表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 Dr Brainnet头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤Dr Brainnet一、头皮血肿一、头皮血肿 (scalp hematoma)(scalp hematoma)头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。Dr Brainnet 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。皮下血肿皮下血肿(Scalp Hematoma)(Scalp Hematoma)Dr Brainnet皮下血肿示意图皮下血肿示意图Dr Brainnet帽状腱膜下血肿(Subcutaneous HematomaSubcutaneous Hematoma)多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。Dr Brainnet骨膜下血肿(Subperiosteal Hematoma)多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。Dr Brainnet头皮血肿的临床特点头皮血肿的临床特点血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感软，无波动感 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，动感，常伴有颅骨骨折常伴有颅骨骨折 Dr Brainnet头皮血肿的处理头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理；较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期可穿刺 抽出积血；头皮血肿继发感染者，切开排脓；儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。Dr Brainnet二、头皮裂伤二、头皮裂伤 (scalp laceration)(scalp laceration)多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 Dr Brainnet头皮裂伤的处理头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口；争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；抗感染和注射TAT。Dr Brainnet三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 （scalp avulsionscalp avulsion）头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。Dr BrainnetDr Brainnet头皮撕脱伤的头皮撕脱伤的处理处理处理原则：处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法：手术方法：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。Dr Brainnet第二节颅第二节颅 骨骨 损损 伤伤 (skull(skull injury)injury)Dr Brainnet颅骨骨折（Skull Fracture）颅骨骨折（skull fracture）是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。Dr Brainnet颅骨骨折图示Dr Brainnet颅骨骨折的分类颅骨骨折的分类 按部位分：为颅盖骨折(fracture of skull vault)与颅底骨折(fracture of skull base)；按形态分：线型骨折(linear fracture)与凹陷性骨折(depressed fracture)；按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折(open fracture)与闭合性骨折(closed fracture)。Dr Brainnet颅骨骨折分类颅骨骨折分类（图示）（图示）Dr Brainnet颅盖骨折颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理 Dr Brainnet颅底骨折颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 Dr Brainnet颅底骨折三大临床表现：颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏脑脊液漏 迟发性的局部瘀血迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现临床表现 Dr Brainnet颅前窝骨折颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)(fracture of anterior fossa)常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。Dr Brainnet颅中窝骨折示意图颅中窝骨折示意图Dr Brainnet颅中窝骨折颅中窝骨折(fracture of middle fossa)(fracture of middle fossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（-颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。Dr Brainnet颅后窝骨折颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)(fracture of posterior fossa)骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。Dr Brainnet颅底骨折的诊断颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有帮助。Dr Brainnet颅底骨折的处理颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。Dr Brainnet颅底骨折的处理颅底骨折的处理治疗：早期应用抗生素预防感染；体位：半卧位，头偏向一侧；禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；禁止腰穿。Dr Brainnet颅底骨折的手术指征颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。Dr Brainnet凹陷性骨折凹陷性骨折(depressed fracture)粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。Dr Brainnet凹陷性骨折机理（图示）Dr Brainnet凹陷性骨折图示Dr Brainnet凹陷性骨折诊断凹陷性骨折诊断（1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。Dr Brainnet凹陷骨折的手术指征凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。Dr Brainnet凹陷性骨折手术示示意意图图Dr Brainnet凹陷性骨折手术示示意意图图Dr Brainnet第三节第三节 脑脑 损损 伤伤 Brain InjuryBrain InjuryDr Brainnet闭合性颅脑损伤的机制闭合性颅脑损伤的机制（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。Dr Brainnet颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类Dr Brainnet脑震荡（脑震荡（Brain ConcussionBrain Concussion）意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。Dr Brainnet临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。临床表现和治疗Dr Brainnet弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury)(diffuse axonal injury)惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：为轴索断裂的结构改变，出现大量的轴突回缩球（axonal retraction balls）。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，Wallerian变性等。Dr BrainnetDAI分级分级Adams等据此将DAI分为三级：级:有大脑半球、胼胝体、脑干和小脑白质轴突损害的组织学证据；级:除有 级的表现以外，还有胼胝体的局灶性病变；级:除有级的表现以外，还有脑干上段背外侧象限的局灶性病变。Dr BrainnetDAIDAI临床表现临床表现 为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。CT示:大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶，MRI能提高小出血灶的检出率。Dr Brainnet影像标准影像标准(1)(1)确诊标准（符合任一条即可）：确诊标准（符合任一条即可）：大脑半球白质内单发或多发小出血灶大脑半球白质内单发或多发小出血灶（直径（直径2cm2cm）；）；第三脑室周围小出血灶（直径第三脑室周围小出血灶（直径2cm3030分钟分钟为参考时限。为参考时限。（2 2）局局灶灶性性症症状状与与体体征征：依依损损伤伤部部位位和和程程度度而而定定，有有偏偏瘫瘫、肢体抽搐、失语等。肢体抽搐、失语等。（3 3）头头痛痛、呕呕吐吐：与与颅颅内内高高压压、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血有有关关，要要注意排除血肿。注意排除血肿。（4 4）生命体征：）生命体征：多有明显改变；多有明显改变；（5 5）颅内高压引起脑疝。）颅内高压引起脑疝。（6 6）脑脑膜膜刺刺激激：蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血所所致致，头头痛痛、畏畏光光，脑脑膜膜刺激征（刺激征（+）。）。CTCT可可显显示示脑脑挫挫伤伤的的部部位位、范范围围、脑脑水水肿肿程程度度、脑脑受受压压、中中线移位情况线移位情况。Dr Brainnet治疗治疗(1)(1)非手术治疗：非手术治疗：一一般般处处理理-观观察察，对对症症，呼呼吸吸道道，体体位位，血血气气，电电解解质质，营营养养；亚亚低低温温冬冬眠眠-高高热热、躁躁动、抽搐者宜行；动、抽搐者宜行；降颅内压降颅内压；神经营养神经营养。(2)(2)手术治疗：手术治疗：大大多多不不需需手手术术，有有脑脑疝疝、持持续续颅颅内内压压高高、伴伴血血肿肿者者应应及及时时手手术术-内内、外外减减压压术术；有有脑脑积积水水者行分流术。者行分流术。Dr Brainnet原发性脑干伤原发性脑干伤(primary brain-stem injury)(primary brain-stem injury)临床特征：临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：受伤当时立即出现，主要表现为：（1 1）意意识识障障碍碍：受受伤伤当当时时立立即即昏昏迷迷，昏昏迷迷程程度度深深、时时间长间长;（2 2）瞳瞳孔孔:大大小小多多变变、不不等等或或极极度度缩缩小小，眼眼球球位位置置不不正或同向凝视正或同向凝视;（3 3）交交叉叉性性瘫瘫痪痪：同同侧侧颅颅神神经经瘫瘫，对对侧侧肢肢体体瘫瘫，根根据据损伤平面不同，受损的颅神经有别损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4 4）病理反射阳性）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等肌张力增高，去大脑强直等,（5 5）生生命命体体征征严严重重紊紊乱乱：累累及及延延髓髓可可出出现现严严重重的的呼呼吸吸、循环紊乱。循环紊乱。Dr Brainnet治疗和预后治疗和预后 治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。预后:部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。Dr Brainnet下丘脑损伤下丘脑损伤Hypothalamus InjuryHypothalamus Injury）(1)(1)下下丘丘脑脑是是植植物物神神经经系系统统重重要要的的皮皮质质下下中中枢枢，与与机机体体内内脏脏活活动动、内内分分泌泌、物物质质代代谢谢、体体温温调调节节以以及及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。(2)(2)表表现现伤伤后后早早期期意意识识和和睡睡眠眠障障碍碍、高高热热、低低温温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。(3)(3)治治疗疗和和预预后后：与与原原发发性性脑脑干干损损伤伤基基本本相相同同，但更复杂更困难。但更复杂更困难。Dr Brainnet颅内血肿颅内血肿（Intracranial HematomaIntracranial Hematoma）发发生生率率：颅颅内内血血肿肿占占闭闭合合性性颅颅脑脑损损伤伤的的10%10%，重重型型颅颅脑脑损损伤的伤的50%50%。分类：分类：(1)(1)按按部部位位：硬硬膜膜外外血血肿肿；硬硬膜膜下下血血肿肿；脑脑内内血血肿肿；特殊部位血肿；特殊部位血肿；(2)(2)按按时时间间：急急性性血血肿肿（3 3天天内内）；亚亚急急性性血血肿肿（4-214-21天）；慢性血肿（天）；慢性血肿（2222天以上）天以上）。主主要要危危害害：压压迫迫、推推移移脑脑组组织织，引引起起进进行行性性颅颅内内压压增增高高，形形成成脑脑疝疝。急急性性血血肿肿幕幕上上20ml20ml，幕幕下下10ml10ml即即可可引引起起颅颅内内压压增高增高。Dr Brainnet硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 (Epidural Hematoma)(Epidural Hematoma)与与颅颅骨骨损损伤伤关关系系密密切切，骨骨折折或或颅颅骨骨短短暂暂变变形形撕撕破破位位于于骨骨沟沟内内的的硬硬脑脑膜膜动动脉脉或或静静脉脉窦窦引引起起出出血血，板板障障出出血血；出出血血来来源源以以脑脑膜膜中中动动脉脉最最常常见见。发生率：发生率：约占颅内血肿的约占颅内血肿的30%30%。出出血血来来源源：脑脑膜膜中中动动脉脉；脑脑膜膜前前动动脉脉；硬硬脑脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。膜窦；脑膜静脉；板障静脉。Dr Brainnet临床表现与诊断临床表现与诊断 1.1.外外伤伤史史：局局部部软软组组织织肿肿胀胀，X X片片示示骨骨折折线线跨跨脑脑膜膜中中动动脉脉沟或静脉窦。沟或静脉窦。2.2.意意识识障障碍碍：典典型型意意识识障障碍碍类类型型有有中中间间清清醒醒期期(lucid(lucid interval)interval)。3.3.瞳瞳孔孔改改变变：小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝，患患侧侧瞳瞳孔孔一一过过性性缩缩小小，继继之之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。4.4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5.5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。6.6.生生命命体体征征：早早期期血血压压升升高高，心心率率减减慢慢、体体温温上上升升；晚晚期期呼吸循环衰竭表现。呼吸循环衰竭表现。Dr BrainnetCTCT表现和治疗表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。Dr Brainnet头颅头颅CT上怎么计算脑出血量上怎么计算脑出血量?l出血量出血量=0.5最大面积长轴（最大面积长轴（cm）最大面积短轴最大面积短轴（cm）层面数层面数层面数指以每层层面数指以每层1cm间隔扫描间隔扫描Dr Brainnet硬膜下血肿硬膜下血肿（Subdural HematomaSubdural Hematoma）急性硬膜下血(Acult Subdural Hematoma)发生率：约占颅内血肿的40%。出血来源：分两型分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。Dr Brainnet临床表现临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：意识障碍进行性加深；意识障碍进行性加深；颅颅内内压压增增高高症症状状头头痛痛、呕呕吐吐、意意识识改变、脑疝体征；改变、脑疝体征；局局灶灶性性体体征征-根根据据受受累累部部位位，可可出出现现偏偏瘫瘫、失语、癫痫等；失语、癫痫等；CTCT示示颅颅骨骨内内板板与与脑脑表表面面之之间间高高等等密密度度或或混合密度新月形、半月形影。混合密度新月形、半月形影。Dr BrainnetCTCT表现表现和治疗和治疗CT表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：治疗：手手术术-开开颅颅血血肿肿清清除除、内内外减压；外减压；非非手手术术治治疗疗-病病情情稳稳定定、出血量少者。出血量少者。Dr Brainnet慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma)(Chronic Subdural Hematoma)形成机理形成机理:好好发发于于5050岁岁以以上上老老人人，有有轻轻微微的的头头外外伤伤或或无无外伤史。外伤史。新新生生的的血血肿肿包包膜膜产产生生组组织织活活化化剂剂进进入入血血肿肿腔腔，血血肿肿腔腔凝凝血血机机能能减减弱弱，包包膜膜新新生生毛毛细细血血管管不不断断出出血血及及血血浆浆渗渗出出，使使血血肿肿再再扩扩大大，血血肿肿可可发发生生于于一一侧或双侧。侧或双侧。Dr Brainnet临床表现与诊断临床表现与诊断 （1 1）慢性颅内高压症状。）慢性颅内高压症状。（2 2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3 3）脑脑萎萎缩缩脑脑供供血血不不全全症症状状、精精神神症症状状（临床以误认为（临床以误认为 老年状态老年状态）Dr BrainnetCTCT表现表现和治疗和治疗CTCT示示：颅颅骨骨内内板板下下低低密密度度新新月月形形、半半月月形形影影，少少数数为为高高、等或混杂密度。等或混杂密度。治治疗疗首首选选方方法法为钻孔冲洗引流为钻孔冲洗引流术。Dr Brainnet脑内血肿脑内血肿（Intracerebral HematomaIntracerebral Hematoma）多多伴伴有有脑脑挫挫裂裂伤伤，临临床床表表现现为为进进行行性性意意识识障障碍碍加加重重为为主主，CTCT示示脑脑挫挫裂裂伤伤附附近近或或脑脑深深部部圆圆形的或不规则高密度影。形的或不规则高密度影。发生率：发生率：约占颅内血肿的约占颅内血肿的10%10%；出出血血与与血血肿肿的的界界定定：直直径径3cm3cm，脑脑干干出出血血直径在直径在1.5cm1.5cm为血肿。为血肿。Dr Brainnet形成机理形成机理 外外伤伤局局部部脑脑组组织织和和血血管管破破裂裂斑斑点点样样出出血血血血浆浆漏漏出出和和局局部部缺缺血血循循环环改改变变，脑脑水水肿肿出出血血和和水水肿肿占占位位效效应应静静脉脉淤淤血血和和血血管管自自动动调调节节功功能能丧丧失失进进一一步步水水肿肿和和出出血血进进一一步步机机械械性性组组织织破破裂裂血血压压、PaO2PaO2、PaCO2PaCO2和和局局部部组组织织代代谢谢及及儿儿茶茶芬芬胺胺改改变变血肿形成和增大血肿形成和增大。Dr Brainnet临床表现临床表现 根根据据临临床床，脑脑内内血血肿肿和和脑脑挫挫裂裂伤伤很很难难甚甚至至不不可可能能鉴鉴别别，欧欧洲洲多多中中心心资资料料报报告告，40%40%有有中中间间清清醒醒期期，14%14%症症状状不不典典型型，15%15%有有典典型型症症状状。局局灶灶体体征征：瞳瞳孔孔散散大大(pupilary(pupilary dilatation)dilatation)，长长 束束 征征(long(long tracts tracts signs)signs)，视视乳乳头头水水肿肿(papilledema)(papilledema)，脉脉搏搏进行性减慢。进行性减慢。Dr Brainnet处理处理 手手术术与与否否根根据据临临床床状状况况、血血肿肿量量、医医生生经经验验决决定定，脱脱水水剂剂、抗抗癫癫痫痫药药、镇镇静静剂剂和和抗生素是需要的。抗生素是需要的。Dr Brainnet特殊部位的血肿特殊部位的血肿（Hematoma in unusual locationsHematoma in unusual locations）(1)创伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage)(2)多发性血肿(Multiple intracranial hematomas)(3)后颅窝血肿(hematoma of posterior fossa)(4)迟发性创伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma)Dr Brainnet创伤性脑室内出血创伤性脑室内出血 多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致；可能是DAI的一个表现；出血量与预后关系不大。脑室内血肿可引起脑脊液循环通路堵塞发生脑积水，急性颅内高压症状，高热等。缺乏局灶性体征，CT示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。量大时可行脑室穿刺引流。Dr Brainnet创伤性脑室内出血创伤性脑室内出血 CTCT示示 脑脑室室内内血血凝凝块块可可伴伴有有脑脑室扩大。室扩大。治治疗疗 量量大大时时可可行行脑脑室室穿穿刺刺引引流。流。Dr Brainnet多发性血肿多发性血肿 同部位不同类型；不同部位同一类型；不同部位不同类型。病情较单发血肿更重更复杂。Dr Brainnet后颅窝血肿后颅窝血肿 包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。病情凶险，需及时诊断及时处理。Dr Brainnet迟发性创伤性颅内血肿迟发性创伤性颅内血肿定义：定义：首首次次CTCT检检查查未未发发现现血血肿肿，而而在在以以后后的的CTCT检检查查中中发发现现了了血血肿肿，或或在在原原无无血血肿肿的的部部位位发发现现了了新新的的血血肿肿。原原因因可可能能与与缺缺血血、水水肿肿、血血管管失失调调节节、血血压压、血血气气、局局部部代代谢谢产产物物的的作作用用等等有有关关。多多见见于于伤伤后后2424小小时时内内，6 6小小时时内内发发生生率率最高。最高。Dr Brainnet开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通。以产生失血性休克，颅内感染。清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。Dr Brainnet颅脑损伤的处理颅脑损伤的处理Dr Brainnet颅脑损伤诊治要点颅脑损伤诊治要点 (1)(1)明明确确有有无无头头部部损损伤伤：有有意意识识障障碍碍又又有有头头皮皮伤伤者者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)(2)明明确确脑脑损损伤伤有有多多重重：通通过过意意识识水水平平和和局局灶灶体体征征的的检检查查可可以以判判断断。对对单单侧侧瞳瞳孔孔散散大大者者要要注注意意鉴鉴别别：脑脑疝疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。(3)(3)病病人人伤伤情情变变化化情情况况：及及时时进进行行意意识识状状况况评评价价是是极其重要的。极其重要的。(4)(4)有有无无其其它它严严重重的的多多处处伤伤：胸胸腹腹腔腔脏脏器器损损伤伤或或内内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。Dr Brainnet昏迷病人的处理七点注意事项昏迷病人的处理七点注意事项 (A)(A)保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅(Airway)(Airway)：吸吸尽尽痰痰、血血块块、呕呕吐吐物物、异物，及时气管插管。异物，及时气管插管。(B)(B)保保证证充充足足通通气气(Breathing)(Breathing)：维维持持血血气气在在正正常常范范围围，必必要时行过度通气。要时行过度通气。(C)(C)维维持持循循环环稳稳定定(Circulatory(Circulatory condition)condition)：头头损损伤伤本本身身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。(D)(D)迅迅速速作作出出诊诊断断(Diagnosis)(Diagnosis)：根根据据受受伤伤机机制制、着着力力点点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。(E)(E)需需要要时时进进行行外外科科干干预预(Evacuation)(Evacuation)：有有血血肿肿及及时时清清除除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。(F)(F)保持水电平衡保持水电平衡(Fluid)(Fluid)：强调需要多少补充多少。：强调需要多少补充多少。(G)(G)医医疗疗文文件件的的书书写写和和其其它它必必需需的的辅辅助助检检查查 （GraphGraph）：客观的记录和其它检查。客观的记录和其它检查。Dr Brainnet颅脑损伤的处理原则颅脑损伤的处理原则（一）病情观察（一）病情观察 注注意意意意识识、瞳瞳孔孔、神神经经体体征征、生生命命体体征征的的观观察察。（传传统统意意识识障障碍碍分分为为意意识识清清楚楚、模模糊糊、浅浅昏昏迷迷、昏昏迷迷、深深昏昏迷迷5 5个个级级别别。GlasgowGlasgow昏昏迷迷评评分分法法简简单单易易行行，以以睁睁眼眼、语语言言和和运运动动三三个个方方面面评评分分，三三者者积积分分表表示示意意识识障障碍碍的的程程度度，最最高高分分为为1515分分，表示意识清楚，表示意识清楚，8 8分以下为昏迷，最低分为分以下为昏迷，最低分为3 3分。）分。）Dr Brainnet（二）特殊监测（二）特殊监测1.CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2.颅内压监测：颅内压2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术，颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差。3.诱发电位Dr Brainnet（三）脑损伤的分级（三）脑损伤的分级1.1.按伤情分级：按伤情分级：（1 1）轻轻型型（级级）单单纯纯脑脑震震荡荡，有有或或无无颅颅骨骨骨骨折折，昏迷昏迷2020分钟；分钟；（2 2）中中型型（级级）轻轻度度脑脑挫挫裂裂伤伤或或颅颅内内小小血血肿肿，有有或或无无颅颅骨骨骨骨折折，蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血，无无脑脑受受压压，昏昏迷迷6 6小时，有轻度的生命体征改变；小时，有轻度的生命体征改变；（3 3）重重型型（级级）广广泛泛性性颅颅骨骨骨骨折折，广广泛泛性性脑脑挫挫裂裂伤伤，脑脑干干损损伤伤，颅颅内内血血肿肿，昏昏迷迷6 6小小时时，有有明明显显的的阳性体征。阳性体征。Dr BrainnetGlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法 轻度：GCS 1315分；中度：GCS 812分：重度：GCS 37分，其中35分为特重度。Dr Brainnet（四）急诊室处理要求（四）急诊室处理要求 1.1.轻型（轻型（级）留院动态观察病情。级）留院动态观察病情。2.2.中中型型（级级）住住院院治治疗疗，动动态态监监测做好随时手术准备。测做好随时手术准备。3.3.重重型型（级级）住住院院或或重重症症监监护护，对症治疗，有手术指征尽早手术。对症治疗，有手术指征尽早手术。Dr Brainnet（五）昏迷病人治疗（五）昏迷病人治疗 1.保持呼吸道通畅最为重要。2.头位与体位：头高15，定时翻身。3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。4.尿潴留保留导尿。5.促苏醒治疗。Dr Brainnet（六）脑水肿治疗（六）脑水肿治疗1.脱水。2.激素治疗。3.过度换气。Dr Brainnet（七）手术治疗（七）手术治疗 颅颅脑脑损损伤伤并并发发急急性性脑脑疝疝者者、开开放放性性颅颅脑脑损损伤需急诊手术。伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1 1）意识障碍加深，病情渐恶化者；）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2 2）颅颅内内压压2.7Kpa2.7Kpa（270mmH2O270mmH2O）并并呈呈进进行性升高；行性升高；（3 3）幕幕上上血血肿肿40ml40ml，幕幕下下血血肿肿10ml10ml，或或CTCT示中线移位示中线移位1cm1cm者。者。Dr Brainnet手术方式手术方式 1.1.开颅血肿清除术。开颅血肿清除术。2.2.去骨瓣减压术。去骨瓣减压术。3.3.钻孔探查术。钻孔探查术。4.4.脑室外引流术。脑室外引流术。5.5.钻孔引流术。钻孔引流术。