颅脑损伤病人的护理11.pptx

颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理 衡阳市中医医院衡阳市中医医院 贺成城贺成城 学习目标n能分析颅脑损伤病人的护理评估、护理诊断能分析颅脑损伤病人的护理评估、护理诊断/问题和护理措施问题和护理措施n说出硬脑膜外血肿的临床表现及处理原则说出硬脑膜外血肿的临床表现及处理原则n能分析判断颅前窝、中窝、后窝骨折临床特能分析判断颅前窝、中窝、后窝骨折临床特点及脑脊液漏的护理点及脑脊液漏的护理n基本说出头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的临基本说出头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的临床表现及治疗原则床表现及治疗原则概概 述述l占全身占全身15.2%，仅，仅次于四肢损伤次于四肢损伤l复合伤存在复合伤存在l致伤、致残率为首致伤、致残率为首位位l分为头皮损伤、颅分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤骨损伤和脑损伤第一节第一节 头皮损伤头皮损伤分为五层：分为五层：皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下骨膜层特点特点一、头皮损伤一、头皮损伤（一）头皮血肿（一）头皮血肿 皮下血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿骨膜下血肿 分分 类类头皮血肿：头皮血肿：皮下血肿：见于产伤和碰伤皮下血肿：见于产伤和碰伤,小而局限小而局限,疼痛明显疼痛明显帽状腱帽下血肿：暴力所致，血肿易扩散帽状腱帽下血肿：暴力所致，血肿易扩散骨膜下血肿：颅骨骨折出血引起骨膜下血肿：颅骨骨折出血引起*1.皮下血肿皮下血肿位于皮层与帽状腱膜间；位于皮层与帽状腱膜间；血肿不易扩散、范围较局限；血肿不易扩散、范围较局限；局部肿胀、质软，触之有凹陷感；局部肿胀、质软，触之有凹陷感；张力大，压痛张力大，压痛 明显明显2.帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜和骨膜间位于帽状腱膜和骨膜间血肿易扩展，可蔓延至整个腱膜下层血肿易扩展，可蔓延至整个腱膜下层出血量可多达数百毫升出血量可多达数百毫升 3.骨膜下血肿骨膜下血肿位于骨膜和颅骨外板间位于骨膜和颅骨外板间由于骨膜在颅缝处附着牢固，血肿范围由于骨膜在颅缝处附着牢固，血肿范围常不超过颅缝常不超过颅缝皮下血肿皮下血肿 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿头皮治疗血肿的头皮治疗血肿的处理处理小小血血肿肿自自行行吸吸收收（1-21-2周周）2424小小时时内内冷冷敷敷，2424小时后热敷，忌揉搓。小时后热敷，忌揉搓。血肿大（血肿大（4-64-6周），分次穿刺抽血加压包扎。周），分次穿刺抽血加压包扎。（二）头皮裂伤【特点】：头皮血管丰富出血较严重抗感染力强【治疗要点】加压包扎止血尽早清创缝合 （三）头皮撕脱伤头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱损伤重，出血多，可发生休克 （低血容量性休克、神经源性休克）【急救急救】：无菌敷料覆盖，加压包扎无菌敷料覆盖，加压包扎 撕脱的头皮包好备用撕脱的头皮包好备用 争取在争取在6-86-8小时内清创再植小时内清创再植【治疗要点】：血管吻合，头皮再植植皮护理措施护理措施1、体位、呼吸道通畅；输液通道建立及镇静药应用。2、伤口包扎，早期冷敷（24h），大血肿，穿刺抽吸；撕脱伤行清创缝合术，做好术前准备。3、观察病情变化及伤口情况。正确使用抗菌素和破伤风抗毒素。4、健康宣教及心理护理。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1、焦虑 与头皮撕脱伤致头皮缺损、头发缺失有关2、潜在并发症：休克、感染第二节第二节 颅骨骨折颅骨骨折 颅颅骨骨骨骨折折指指颅颅骨骨受受暴暴力力作作用用致致颅颅骨骨结结构构改改变变。其其临临床床意意义义 ，而而在在于于骨骨折折所所引引起起的的 ，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为线性骨折和凹陷性骨折按骨折形态分为线性骨折和凹陷性骨折按按骨骨折折是是否否与与外外界界相相通通可可分分为为开开放放性性骨骨折折和和闭闭合合性性骨折骨折不在于骨折本身不在于骨折本身脑膜、脑、血管、神经损伤脑膜、脑、血管、神经损伤 颅骨颅骨颅盖颅盖 颅底颅底1.线性骨折线性骨折2.凹陷性骨折凹陷性骨折一、颅盖骨折一、颅盖骨折线状骨折线状骨折凹陷性骨折凹陷性骨折 多多因因强强大大的的间间接接暴暴力力引引起起，常常为为线线性性骨骨折折，易易引引起起脑脑脊脊液液漏漏，常常因因脑脑脊脊液液漏漏而而确确诊诊，可可分分颅颅前前窝窝、颅颅中中窝窝、颅后窝骨折颅后窝骨折二、颅底骨折二、颅底骨折颅前窝颅前窝颅中窝颅中窝颅后窝颅后窝 正常情况下，脑室和蛛网膜下腔是一个完全封闭的与外界隔绝的腔隙，而硬脑膜与颅底的骨质结合紧密而硬脑膜与颅底的骨质结合紧密。一旦发生颅底骨折时，极易把硬脑膜与蛛网膜同时撕裂，使脑脊液外漏。而由于脑脊液外漏时多混合了骨折引起的出血，所以流出的液体是颜色稍淡的血性液体 硬脑膜硬脑膜颅底颅底蛛网膜蛛网膜脑脊液脑脊液软脑（脊）膜软脑（脊）膜颅骨损伤临床表现颅骨损伤临床表现（一）颅前窝骨折 脑脊液可流入鼻腔，形成鼻漏；合并出血量大时，由于鼻和口在咽部是相通的，血性脑脊液也可以从口内流出 但颅底骨折时，眼睛是不会流血的。其实颅前窝骨折时，引起的出血是可能流进眼眶内的。但是，由于有皮肤、皮下组织、结膜等软组织的阻挡，血液流进眼眶内，却不会流到眼睛外面。当出血在眼眶周围、眼睑或球结膜下形成淤血斑时，病人的眼睛看起来就像熊猫眼一样，形成了医学上所谓的颅底骨折“熊猫眼征熊猫眼征”(一一)颅前窝骨折：颅前窝骨折：颅骨损伤临床表现颅骨损伤临床表现（二）颅中窝骨折 耳出血或脑脊液耳漏、面神经或听神经损伤（三）颅后窝骨折骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后23日出现乳突部皮下瘀血。骨折累及枕骨基底部时可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血；骨折累及枕大孔或岩骨尖后缘，尚可出现个别或全部后组颅神经受累的症状，如声如声音音嘶嘶哑，哑，吞咽困难吞咽困难（二）颅中窝骨折：（二）颅中窝骨折：A A、枕部皮下淤血B、吞咽、迷走神经损伤C、吞咽呛咳及发音异常（三）颅后窝骨折：颅底骨折颅底骨折临床表现临床表现 骨折部位骨折部位脑脊液漏脑脊液漏瘀斑部位瘀斑部位可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝鼻漏鼻漏眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神经、视神经嗅神经、视神经颅中窝颅中窝鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝无无乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁少见少见多多数数脑脑脊脊液液漏漏能能在在左左右右自自行行停停止止。持持续续四四周周以以上上或伴颅内积气经久不消时，应及时手术或伴颅内积气经久不消时，应及时手术两周两周三三、颅骨骨折处理：颅骨骨折处理：1.线性骨折线性骨折无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.凹凹陷陷性性骨骨折折如如位位于于脑脑功功能能区区或或大大片片凹凹陷陷骨骨折折需需手手术治疗。术治疗。颅颅底底骨骨折折重重点点观观察察有有无无脑脑损损伤伤及及处处理理脑脑脊脊液液漏漏、脑脑神经损伤等合并症神经损伤等合并症1 1、要做到早期应用抗生素，预防和控制颅内、要做到床头抬高15-30度3、禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道 4、禁止用生理盐水冲洗鼻腔或外耳道5、禁止用力咳嗽，擤鼻，打喷嚏，屏气6、禁止经鼻腔插胃管，吸痰，鼻导管给氧7、禁止做腰穿 “二要五禁二要五禁”四四、护理评估护理评估1.1.健康史健康史 2.身身体体状状况况：了了解解病病人人目目前前的的症症状状、体体征征，判判断断受受伤严重程度。伤严重程度。明确有无脑脊液漏。明确有无脑脊液漏。了了解解“CT”检检查查结结果果，确确定定骨骨折折部部位位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。3.3.心理社会状况心理社会状况 1.疼痛：与头皮创伤和颅骨骨折有关疼痛：与头皮创伤和颅骨骨折有关2.有感染的危险有感染的危险 与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。3.焦焦虑虑 与与头头痛痛的的折折磨磨、脑脑脊脊液液外外漏漏和和脑脑神神经经的的损损伤伤担忧有关。担忧有关。3.潜潜在在并并发发症症：颅颅内内出出血血、颅颅内内压压增增高高、颅颅内内低低压压综合征。综合征。五五、护理诊断护理诊断六、护理措施六、护理措施-1.防止感染防止感染清除鼻前庭或外耳道内的血迹和污垢，防止液体引清除鼻前庭或外耳道内的血迹和污垢，防止液体引流受阻而逆流流受阻而逆流于鼻孔处或外耳道口松松放置一消毒干棉球，浸湿于鼻孔处或外耳道口松松放置一消毒干棉球，浸湿后及时更换，并根据浸湿的棉球数估计漏液的多少后及时更换，并根据浸湿的棉球数估计漏液的多少擤鼻涕、打喷嚏、用力咳嗽、屏气排便等动作均可擤鼻涕、打喷嚏、用力咳嗽、屏气排便等动作均可增加颅内压，加重脑脊液外漏或引起气颅，所以颅增加颅内压，加重脑脊液外漏或引起气颅，所以颅底骨折病人要注意避免上述动作底骨折病人要注意避免上述动作禁止抠鼻、挖耳，严禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴禁止抠鼻、挖耳，严禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、冲洗和填塞等药、冲洗和填塞等观察有无脑损伤和颅内感染症状观察有无脑损伤和颅内感染症状合理使用药物合理使用药物六、护理措施六、护理措施-2.促进漏道闭合促进漏道闭合保证正确卧位，促进漏口早期闭合有脑脊液外漏时，要维持特定的体位，其目的是借重力作用使脑组织移向颅底颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭漏口。病人要绝对卧床休息，前颅颅窝骨折骨折且神志清醒者给予半卧位，昏迷者抬高床头30度，患侧卧位;中、后颅颅窝骨折骨折者卧于患侧。维持特定的体位至停止漏液后3日。绝大部分病人在伤后1周内漏口常能自行愈合。六、护理措施六、护理措施-3.病情观察病情观察密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征警惕高颅颅压密切观察有无继发性脑损伤一般对于脑外伤病人，护士往往警惕高颅颅压的症状和体征，而对于低颅颅压的重视不够，值得注意的是，当大量的脑脊液外漏时，可导致低颅颅压，病人表现为意识淡漠、头痛、头昏、视力模糊、尿量减少等症状。发生低颅颅压时，应取平卧位，减少脑脊液流失，同时静脉补液“二要五禁”宜“疏”勿“堵”七七、健健 康康 教教 育育 告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需般成人需25年，小儿需年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术伤后半年左右作颅骨成形术三、脑损伤病人的护理三、脑损伤病人的护理包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤【分类分类】1.开放性和闭合性脑损伤闭合伤：脑组织不与外界相通，可能有伤口，但脑膜保持完整开放伤：脑组织与外界相通，脑膜破损2.原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤：指暴力作用时立即发生的脑指暴力作用时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤损伤，如脑震荡、脑挫裂伤 无需开颅手术，预后取决于伤势轻重无需开颅手术，预后取决于伤势轻重继发性脑损伤继发性脑损伤：伤后一定时间出现的脑受损伤后一定时间出现的脑受损病变，如脑水肿、颅内血肿病变，如脑水肿、颅内血肿 往往需及时开颅手术，预后与处理是否往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系及时、正确有密切关系一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱结构紊乱【身体评估身体评估】：脑震荡【诊断要点诊断要点】：A、意识障碍、意识障碍30 分钟分钟B、逆行性遗忘、逆行性遗忘C、头痛、头晕、失眠、怕噪音等、头痛、头晕、失眠、怕噪音等D、神经系统检查无阳性体征，脑脊液、神经系统检查无阳性体征，脑脊液 无改变，头部无改变，头部CT无阳性发现无阳性发现脑震荡【治疗要点】卧床休息一周 镇静剂2.脑挫裂伤脑挫裂伤脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤脑脑皮皮质质和和软软脑脑膜膜仍仍保保持持完整完整即为脑挫伤即为脑挫伤 脑脑实实质质破破损损断断裂裂软软脑脑膜膜亦亦撕撕裂裂即为脑挫裂伤即为脑挫裂伤【临床表现临床表现】意识障碍：绝大多数在半小时以上意识障碍：绝大多数在半小时以上 ICP增高：恶心，呕吐，头痛增高：恶心，呕吐，头痛 生命体征改变：生命体征改变：BP，P缓慢，缓慢，R深慢深慢 脑脑膜膜刺刺激激症症：头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、颈颈项项强强直直 定位症状：偏瘫，失语等定位症状：偏瘫，失语等【治疗要点】一般处理：静卧、休息，床头抬高1530 保持呼吸道通畅补液、营养支持预防感染对症处理：镇静、止痛、抗癫痫等严密观察病情变化防治脑水肿：防治脑水肿：脱水、激素或过度换气脱水、激素或过度换气吸氧、限制液体入量吸氧、限制液体入量冬眠低温疗法冬眠低温疗法促进脑功能恢复：促进脑功能恢复：ATPATP、辅酶、辅酶A A、细胞色素、细胞色素C Cp手术治疗手术治疗3.颅内血肿颅内血肿按解剖部位分按解剖部位分硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿脑内血肿脑内血肿按血肿形成时间分按血肿形成时间分特急性血肿特急性血肿3h急性血肿急性血肿3d亚急性血肿亚急性血肿3w血液聚积于硬膜外间隙所致血液聚积于硬膜外间隙所致血肿发生在硬脑膜下腔血肿发生在硬脑膜下腔出血均来自脑挫裂伤灶出血均来自脑挫裂伤灶（1）硬脑膜外血肿血肿位于颅骨与硬脑膜之间常伴颅骨骨折、头皮可见外伤痕迹有“中间清醒期”ICP 升高肢体瘫痪 （血肿压迫所致的神经局灶症状和体征）【临床特点临床特点】：急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿CTCT扫描扫描（2）硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间【临床特点】：症状类似硬脑膜外血肿“中间清醒期”不明显颅内压增高急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿CTCT扫描扫描（3）脑内血肿血肿位于脑实质内3、脑内血肿：、脑内血肿：分分浅浅部部和和深深部部血血肿肿二二种种，临临床床表表现现以以进进行行性性加加重重的的意意识识障障碍碍为为主主，若若血血肿肿位位于于重重要要脑脑功功能能区区，可可出出现现偏偏瘫瘫、失失语语等等局局灶灶症症状状，经经“CTCT”确确诊诊后后，行手术清除术。行手术清除术。【临床特点临床特点】：意识障碍时间长意识障碍时间长ICPICP明显升高明显升高伤情变化快，易发生脑疝伤情变化快，易发生脑疝急性脑内血肿急性脑内血肿 CTCT扫描扫描头颅平片头颅超声脑血管造影脑电图CTMRI【辅助检查辅助检查】：片片了解有无颅骨骨折了解有无颅骨骨折CT、MRI可可清清楚楚显显示示脑脑挫挫裂裂伤伤、颅颅内内血血肿肿的部位、范围和程度的部位、范围和程度n颅内血肿的治疗原则一旦确诊，立即手术，清除血肿【护理问题护理问题】：1.意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。2.清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。痰有关。3.体温过高：与体温调节中枢受损有关。体温过高：与体温调节中枢受损有关。4.营养失调（低于机体需要量）：与伤后进食营养失调（低于机体需要量）：与伤后进食障碍及高代谢状态有关。障碍及高代谢状态有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮等。伤性癫痫、压疮等。【护理措施护理措施】：（一）急救护理（一）急救护理1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅2.妥善处理伤口：妥善处理伤口：开放性颅脑损伤伤口局部不冲洗、不用药，开放性颅脑损伤伤口局部不冲洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织，以免受压；用无菌纱布保护外露的脑组织，以免受压；尽早应用抗生素和尽早应用抗生素和3.防治休克防治休克4.做好护理记录做好护理记录（二）一般护理（二）一般护理1.体位体位：抬高床头抬高床头15302.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：v及时清除呼吸道分泌物及其他血污及时清除呼吸道分泌物及其他血污v呕吐时将头转向一侧呕吐时将头转向一侧v深昏迷者抬起下颌或放置口咽通气管深昏迷者抬起下颌或放置口咽通气管v短期不能清醒者，及早气管插管或气管切开，短期不能清醒者，及早气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸，加强相应护理必要时使用呼吸机辅助呼吸，加强相应护理（二）一般护理（二）一般护理3.营养支持：营养支持：早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持渡到肠内营养支持每日输液量控制在每日输液量控制在2000ml2000ml内内4.其他基础护理：其他基础护理：加强皮肤护理，预防压疮；保持四肢关节功能加强皮肤护理，预防压疮；保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时要位，每日做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时要定时消毒尿道口；给予缓泻剂防止便秘，定时消毒尿道口；给予缓泻剂防止便秘，禁忌高禁忌高压灌肠压灌肠（三）病情观察1.意识：意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤（三）病情观察2.瞳孔：v伤后一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪提示脑受压或脑疝v双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷脑干损伤或临终表现（三）病情观察3.神经系统体征（锥体束征）：原发性脑损伤受伤当时即刻出现，且相对平稳继发性脑损伤伤后逐渐出现，且呈 进行性加重趋势什么是锥体束？是下行运动传导束，包括皮质脊髓束和皮质脑干束两种。因其神经纤维主要起源于大脑皮质的锥体细胞，故称为锥体束。锥体束在离开大脑皮质后，经内囊和大脑脚至延髓(大部分神经纤维在延髓下段交叉到对侧，而进入脊髓侧柱)，终于脊髓前角运动细胞。病损时常出现上运动神经元麻痹(亦称中枢性麻痹或强直性麻痹)及锥体束征等 什么是锥体束征呢？主要是指大脑皮质中的椎体细胞及其轴突（像触手一样）和脊髓联系的一种网络系统，主要支配四肢及躯干运动。锥体束存在于脊髓外周的表浅部位，因此最容易受个力压迫而受损。在颈椎病时，由于骨刺或髓核等直接压迫而受损。在颈椎通过减少局部血供而出现椎体束症状：先是下肢无力、双腿发紧（如缚绑腿）、抬步沉重，不能离地、步态笨拙及束胸感等症状。医生检查时常可发现肢体反射亢进、踝关节和膝关节阵挛及肌肉萎缩等典型的椎体束症状。（三）病情观察4.生命体征：先测R、再测P、最后测BP注意T变化：伤后即发生高热（中枢性高热）下丘脑和脑干损伤注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：BP，P缓慢而有力，R深慢颅内压升高若同时出现意识障碍和瞳孔的变化脑疝（三）病情观察5.其他：观察有无CSF漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆（四）治疗配合1.降低颅内压：遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法等；2.应用抗生素，防治颅内感染；3.防治癫痫：按时给予抗癫痫药，加床栏预防意外发生；发作时应专人护理，用牙垫防止舌咬伤，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；（四）治疗配合4.昏迷病人，保证呼吸道通畅，加强生活护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡；5.高热病人，采用各种方法降温；6.手术病人做好术前准备 预防并发症预防并发症压疮；压疮；泌尿系统感染；泌尿系统感染；肺部感染；肺部感染；暴露性角膜炎；暴露性角膜炎；关节挛缩、肌萎缩。关节挛缩、肌萎缩。（五）健康指导康复训练改善病人生活自理能力和社会适应能力Thank you