我的毕业答辩.pptx

01/02/03/04/概述病因病机中医辩证论治预防目录05/病案举隅概述概述 尿酸性肾病，中医对本病并无明确的病名记载，仅依据其临床症状及病因，将其称之为“痛风”、“痹症”、“历节”、“水肿”、“淋证”、“虚劳”等病症。其中，“痛风”一词最早见于朱震亨格致余论中，“痛风者，四肢百节走痛，谓之白虎历节证。”尿酸性肾病是西方国家的常见病、多发病，其中欧美国家发病率较高，但近几年随着我国经济的发展，人民饮食结构的巨大转变，本病的发生率也随着上升，2010年据中国医师协会统计，保守估计我国约有1.2亿HUA患者，而调查显示长期高尿酸血症伴关节疼痛者，约40%患者可出现显著的肾脏损伤。故临床工作者应对本病足够的重视。目前西医对本病的治疗主要通过饮食控制、降低尿酸水平、予以对症处理。常用降酸药物有：别嘌呤醇、苯溴马隆、非布司他，其中非布司他片是近几年研制的一种新型降尿酸药物，其降酸能力强，可快速降低血尿酸水平。临床上，使用西药有较大的局限性，而中医治疗在一定程度上可以弥补单纯西药治疗的诸多不足。本文就赵刚教授治疗尿酸性肾病的辨证思路予以阐述：肾不足，则脾不键，肾阳亏虚，则脾失健运伤及心脾，日久气血不足，筋脉失于濡养，经络关节痹阻不通则通；不荣则痛；日久累及它脏“膏梁之人多食煎炒、酒肉，所以患痛风者最多”先天不足，肾气亏虚感受风寒湿热之邪久病劳倦饮食情志失调病因的认识 基本病机脾肾亏虚，湿热痰瘀内阻，流窜肢节，阻滞脉络，累及肾脏，损伤肾络病机的认识：本病证属本虚标实、虚实夹杂，故吾师分别从本虚、标实两个方面对本病加以论述。从本虚论病脾肾阳虚运化无权，水液代谢异常，水湿停滞气阴两虚脾肾气虚，气血推动无力，内生痰湿从标实论病：血尿酸增高，是本病形成的病理基础，中医称之为“痰邪”“久病必瘀”，瘀血既是病理因素又是致病因素“土湿受邪，脾病生焉”，湿性黏滞，故可贯穿病程始终主要病理因素痰邪瘀血湿浊 总的治则：“急则治其标，缓则治其本”。治标突出祛湿浊、化瘀血、祛痰浊，治本突出补益肝肾。吾师根据疾病的轻重缓急，将本病分为：急性期发作期和缓解期。中医辨证论治中医辨证论治急性发作期 痹症风寒湿痹桂枝芍药附子汤风湿热痹白虎加桂枝汤合四妙丸淋证石淋排石汤加减，若患者血尿明显，可拟尿感灵加减若尿酸性肾病急性发作，出现血肌酐短时间内急剧升高 吾师认识，本病在急性发病期除对急性症状予以处理，还应密切观察是否有肾脏损伤的持续进展，予以对症治疗。吾师将无痛风性关节炎症状，仅有尿酸升高、血尿、蛋白尿、血肌酐值升高等肾脏病变，或经过治疗，关节疼痛症状减轻或消失，出现以肾脏改变表现为主的阶段，称之为稳定期。痰湿蕴结，瘀血内停脾肾气虚型：早期患者多无明显不适症状，或见面色少华，倦怠乏力，腰酸腿软，颜面或下肢无或有轻度浮肿，小便频数，夜尿清长，检查可见少量血尿或蛋白尿，舌质淡胖，苔白，脉弱。治法：补脾益肾。方药：参苓白术散或金贵肾气丸加减。肝肾阴虚，瘀血内结型：证见腰酸膝软，两眼干涩，头晕目眩，手足心热，面色晦暗无光泽，小便短少，大便干，尿常规可见红细胞增加、少量蛋白尿，舌质紫暗或有瘀点，少苔，脉涩或弦细。治法：滋补肝肾，活血化瘀。方药：归芍地黄汤合桃红四物汤加减。若患者血尿明显，可予止血方加减用药，以滋阴凉血止血。气阴两虚，瘀血阻滞型：证见腰酸痛，颜面下肢或轻度浮肿，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，自汗气短，夜尿频多，大便干，舌质淡苔白，脉细涩。治法：益气养阴，活血化瘀。方药：参芪地黄汤加减。偏阴虚者，宜选用大补元煎，以滋补气血。偏气虚者，可加黄芪、白术以益气。痰湿蕴结，瘀血内停型：证见关节麻木酸痛，拒按，痛处固定，腰酸痛，下肢或颜面浮肿，尿赤或泡沫尿，舌质暗，有瘀斑、瘀点，脉弦涩。治法：化湿通络，活血祛瘀。方药：桃红四物汤和三妙丸加减。在临床工作中，导师对于瘀血症状不明显者，因脾肾虚弱，痰湿内蕴于肾，见尿中泡沫多者，宜补肾健脾，化湿通络，选用玉肾露加减。方中黄芪、太子参补脾益气，菟丝子、枸杞子滋补肾阴，泽兰、丹参活血化瘀、利水祛湿，金樱子、山茱萸补肝肾、收敛固涩。阴阳俱虚，痰湿血瘀型：本证多见于疾病中后期，脾肾两衰，气血阴阳俱损，痰湿瘀血互结。表现为疲乏无力，腰酸痛，膝软，面色黧黑或黯淡无光，畏寒肢冷，下肢水肿，肢体困重，食少纳呆，神疲乏力，口干口苦，或口粘，口渴欲饮水，小便清长，夜尿频多，大便质稀，舌淡白无华，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉细。治则：温补脾肾，通腑泄浊，兼以化瘀。方药：肾衰方加减。临床中，应多种因素的存在，故本病症状表现多变，临床用药应随证加减，不应拘于一方。预防预防饮食调护戒烟戒酒日常生活早期防治是预防本病的关键有家族病史者，应格外饮食。避免摄入高嘌呤食物，如动 物内脏、浓肉汤、沙丁鱼等。多食新鲜蔬菜、水果。多饮水，平均2000ml。避免酿生痰湿。慎起居，防风寒，节制房事。劳逸结合，忌过度劳累。病案举隅：病案举隅：刘某，男，46岁，2015年7月初诊。主述：双下肢浮肿反复发作伴乏力2个月，加重10天。现病史：患者4年前因过度饮酒，出现左踝关节疼痛剧烈，活动受限，于沈阳市中医院就诊，诊为“痛风”，予别嘌呤醇口服。后患者间断服药，症状偶有发作。2个月前，患者因饮食不慎，出现左踝关节红肿疼痛，出现双下肢浮肿，伴乏力，患者未予以重视；半个月前，下肢浮肿、乏力症状加重，故来诊。现症见双下肢浮肿，按之凹陷，乏力，纳呆，面色少华，腰酸痛，左踝关节疼痛，尿中泡沫多，夜尿频多，24 小时尿量约 1500ml，大便正常，夜寐可。查体：双下肢浮肿，指压痕（+），左踝关节压痛（），舌质淡，苔厚腻，脉沉。辅助检查：尿常规示：尿蛋白 3+，24 小时尿蛋白：2.45g/L，肾功能：肌酐 116umol/L,尿素氮 10.8mmol/L，尿酸 568umol/L。中医诊断：水肿-阴水（脾肾两虚，湿浊内蕴）西医诊断为：痛风性肾病。治法：补肾健脾，化湿降浊，方以玉肾露加减。处方：黄芪30g、太子参 20g、白术 15g、茯苓 20g、菟丝子 10g、枸杞子 10g、泽兰 15g、山茱萸20g、丹参10g、金樱子10g、莲须20g、五味子15g、益智仁20g、土茯苓20g、蝉蜕10g、僵蚕10g、鳖甲15g（先煎）。每日一剂，水煎300ml，分三次口服。调治半个月，二诊时患者乏力、双下肢浮肿减轻，夜尿减少至2-3次/夜，遵效不更方原则，续服半个月。三诊时双下肢基本不肿，夜尿1-2次/夜，尿化验：尿蛋白（），24 小时尿蛋白：1.25g/L，肾功能：肌酐 85umol/L，尿素氮 8.9mmol/L，尿酸 426umol/L。患者较前症状已减轻，总体病情好转。犹记得刚入学时的懵懂，转眼3年的硕士生学习生涯已经步入尾声，在这三年期间，真的学习到了很多东西，不仅仅是学习，还有做人。在此衷心的感谢所有帮助过、支持过我的人。谨以最真诚的敬意、发作肺腑的感恩之心的致谢我的导师赵刚老师，在这三年期间对我的悉心教导，老师以他严谨的教学理念、高尚的医德、渊博的专业知识、兢兢业业的工作精神、严于律己的做人原则，以身作则，深深激励着我努力学习、奋发成为一个像老师一样的人。衷心感谢导师三年来的教导。衷心感谢于艳师姐在临床实习中对我的耐心指导和悉心帮助，师姐的那种对工作的热情、对病人的真诚、对学术的认真都对我产生了深深的影响，一年的实习生活让我们不仅成为师生，也成为了朋友。衷心感谢肾内科所有老师们在临床实习中对我的指引和帮助。最后感谢各位专家、教授在百忙之中抽出宝贵的时间来参加我的论文答辩，衷心的表示感谢。谢谢谢谢!