镜下骨凿与可视化环锯单侧入路单侧减压治疗腰椎管狭窄症的临床对照.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：胡向阳（1973），男，汉族，湖南益阳人，本科，主任医师，研究方向为脊柱微创。-60-镜下骨凿与可视化环锯单侧入路单侧减压治疗腰椎管狭窄症的临床对照 胡向阳 胡可君 朱慧强 刘 英 广东省清远市清城区人民医院，广东 清远 511500 摘要：摘要：目的 探讨大通道同轴脊柱内镜辅助下镜下骨凿与可视化环锯单侧入路单侧减压治疗单节段单侧症状腰椎管狭窄症的临床对照。方法 2020 年 1 月至 2022 年 7 月，因单节段单侧症状使用大通道同轴脊柱内镜辅助下单侧入路单侧减压治疗腰椎管狭窄症的患者，按随机对照方式，12 例采用镜下骨凿处理椎板，另外 12 例采用可视化环锯处理椎板。记录手术操作时间、出血量、视野清晰满意度、术后硬膜囊面积及术后并发症等。结果 镜下骨凿组操作时间、出血量均多于可视化环锯组，（P0.05）。视野清晰满意度镜下骨凿组差于可视化环锯组，（P0.05）。术后两组均有 1 例神经损伤并发症，(P0.05）。术后骨窗面积及硬膜囊面积、末次随访时采用改良 MacNab 标准评价两组无统计学差异（P0.05）。结论 大通道同轴脊柱内镜辅助可视化环锯比镜下骨凿治疗腰椎管狭窄症的效率更高，出血量更少，视野更清晰，术后并发症及疗效相当。关键词：关键词：镜下骨凿；可视化环锯；椎管狭窄 中图分类号：中图分类号：R68 腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS）是脊柱外科的常见病、多发病。由于黄韧带增生、椎间盘突出、小关节退变等导致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄，引起相应的间隙性跛行、麻木、乏力等症状1。传统的治疗手术方式为开放后路椎管减压、神经根松解、椎间植骨融合内固定术2。随着内镜技术的发展，大通道同轴脊柱内镜辅助下治疗腰椎管狭窄症已经逐渐成为新的选择3。目前通道下处理骨性椎板，常用的镜下工具分别是镜下骨凿(microscopic bone chisel)和镜外可视化环锯(visual ring saw)。我们就是选择这两种工具处理骨性椎板进行临床对照，观察两者的疗效及安全性，报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2020 年 1 月至 2022 年 9 月在清城区人民医院接受治疗的单节段腰椎管狭窄症患者 24 例，表现为单侧神经症状，单节段椎管狭窄，只需行单侧神经根管或侧隐窝狭窄椎管减压患者，排除需单侧入路双侧减压患者。男 12 例，女 12 例，年龄：49-84 岁，平均（63.759.71）岁，体重指数（Body Mass Index,BMI）：17-39kg/m2，平均（25.425.12）kg/m2。手术节段:L3/4 1 例、L4/5 23 例。病程：2-10 年。所有患者术前均接受腰椎正侧位、腰椎过曲过伸位 X 线、腰椎 CT、腰椎 MRI、骨密度检查，必要时行选择性神经根阻滞术来明确责任间隙。手术方式均为：内镜镜下后路椎间融合（endoscopic posterior lumbar interbody fusion,Endo-PLIF），所有手术均由同一术者独立完成。1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）临床与影像确诊单节段单侧症状椎管狭窄；（2）经保守治疗 3 个月，症状不缓解，或加重；（3）符合 PLIF 的手术适应证；（4）随访 6 个月以上，且资料完整。排除标准：（1）双节段及以上，或双侧症状者；（2）腰椎结核、感染或肿瘤；（3）III度以上脊柱滑脱；（4）全身条件差，不能耐受手术。（5）严重骨质疏松症。1.3 手术方法 患者气管插管全身麻醉成功后，取胸膝卧位，腹部悬空，消毒铺单。首先 C 臂机体表定位患侧责任节段间隙，以 L4/5 左侧为例。先用注射器针头定位 L4/5左侧关节突关节间隙，逐级插入扩张套筒并钝性分离软组织，再次正侧位透视定位套筒尖部位于关节突关节间隙。沿工作通道放入用 SPINENDOS-LUSTA 大单通道后路内镜系统。使用美创公司射频刀头显露关节突关节及上、下椎板缘，并充分止血直至视野清晰，无中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-61-活动性出血4。骨凿组：主要选择镜下骨凿处理椎板，局部可使用椎板咬骨钳精修。减压范围：上方分块凿除 L4 椎板下缘直至显露黄韧带止点，下方凿除至黄韧带起点及L5 椎弓根上缘。内侧为 L4 椎板与棘突基底部交界处。外侧为 L5 上关节突内 1/2，可显露黄韧带外侧缘5。骨面出血可使用骨蜡或射频刀头止血。环锯组：减压范围跟骨凿组一样，但处理椎板主要选择可视化镜外环锯，同样局部可使用椎板咬骨钳精修。两组处理完骨性椎板后均行黄韧带的清理、椎间盘切除、椎间植骨、cage 植入，后方的双侧经皮椎弓根螺钉的置入。1.4 术后处理 术后 24 小时内使用一代头孢菌素预防感染。术后甲泼尼龙（40-80mg/d）、甘露醇 125ml/d，连续静滴3d，引流量30ml/24h 后可拔除伤口引流管。鼓励患者术后早期下床活动，术后建议佩戴腰围或肢具 6-8周，加强腰背肌功能锻炼。1.5 观察指标及疗效评价 记录患者的骨性椎板操作时间、出血量、视野清晰满意度（优、良、可、差)、术后并发症、术后骨窗面积及硬膜囊面积、末次随访时采用改良 MacNab 标准评价手术疗效。1.6 统计学方法 统计分析数据采用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，计数资料的比较采用独立样本t检验，组内时间点采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。等级资料两组比较采用 U 检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 所有患者均在大通道同轴脊柱内镜辅助下使用镜下骨凿或可视化环锯完成手术。术后随访 7-15 个月，平均（10.03.6）个月。处理骨性椎板操作时间镜下 骨凿组：32-61 min，平均（44.677.80）min；可视化环锯组：25-45 min，平均（33.005.01）min。处理骨性椎板出血量镜下骨凿组：2-5 ml，平均（3.501.09）ml；可视化环锯组 1-2 ml，平均（1.670.49）ml；视野清晰满意度镜下骨凿组：（优 2 例、良2 例、可 5 例、差 4 例)；可视化环锯组（优 8 例、良1 例、可 2 例、差 1 例)。术后两组均有 1 例神经损伤并发症，通过营养神经、针灸等，均恢复。(P0.05）；术后骨窗面积镜下骨凿组：330-375mm，平均（352.5019.56）mm；可视化环锯组：325-385 mm，平均 表 1 两组患者术前一般资料比较 指标 镜下骨凿组（n=12）可视化环锯组（n=12)P 值 年龄（岁，）62.9211.73 64.587.63 0.684 性别（例，男/女）6/6 5/7 0.682 BMI（kg/m2，）27.426.37 23.422.31 0.053 节段（例，L2-3/L3-4/L4-5/L5-S1）0/1/19/0 0/0/20/0 1.000 表 2 手术指标、临床疗效评估 指标 镜下骨凿组（n=12）可视化环锯组（n=12)P 值 操作时间(min，）44.677.80 33.005.01 P0.001 术中失血量(ml，）3.501.09 1.670.49 P0.001 视野清晰满意度（例，优/良/中/差）2/1/5/4 8/1/2/1 0.02 并发症（例，）0.080.29 0.080.29 1.000 改良 MacNab（例，优/良/可/差）5/3/3/1 6/3/2/1 0.667 表 3 两组患者影像资料比较 指标 镜下骨凿组（n=12）可视化环锯组（n=12)P 值 术后骨窗面积（mm，）352.5019.56 354.5020.57 0.809 硬膜囊面积（mm，）-术前 75.677.52 75.257.944 0.896 术后 132.3312.98 133.8312.10 0.772 P 值 P0.001 P0.001 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-62-（354.5020.57）mm。镜下骨凿组术前硬膜囊面积：72-88mm，平均（75.677.52）mm，术后 112-154 mm，平均（132.3312.98）mm；可视化环锯组术前硬膜囊面积：62-88 mm，平均（75.257.944）mm，术后 112-148 mm，平均（133.8312.10）mm。末次随访时采用改良 MacNab 标准镜下骨凿组：优 5 例，良3 例，可 3 例，差 1 例，优良率为 67%（8/12）；可视化环锯组：优 6 例，良 3 例，可 2 例，差 1 例，优良率为 75%（9/12）。术后所有患者下肢痛及间歇性跛行症状均得到缓解。2.1 术前指标 两组患者性别、年龄、BMI、手术节段无统计学差异（P0.05），见表 1。2.2 手术指标、临床疗效评估 镜下骨凿组操作时间、出血量均多于可视化环锯组，（P0.05）。视野清晰满意度镜下骨凿组差于可视化环锯组，（P0.05），见表 3。3 讨论 大通道内镜（Endoscopic Spine System，ESS）是一种常用的微创手术器械，可用于治疗多种脊柱疾病，其中包括腰椎管狭窄、腰椎间盘突出等。腰椎管狭窄症是指各种形式的椎管、神经根管以及椎间孔的狭窄，以及软组织引起的椎管容积改变和硬膜囊本身的狭窄等引起的一系列腰腿痛及神经系统症状6。在临床上的表现主要包括间歇性跛行等症状，有单侧下肢症状及双侧下肢症状，单侧症状患者如对侧无影像学狭窄表现，只需行单侧椎管减压足够解决临床症状7。如果双侧狭窄症状及影像学有狭窄表现需双侧减压。目前双侧减压可选择单侧入路双侧椎管减压术(Unilateral laminotomy for bilateral decompression,ULBD)，先单侧入路椎板切除，倾斜通道到达棘突基底部潜行减压到椎管对侧，达到双侧椎管减压的目的，同时保留了对侧关节突关节、部分同侧关节突关节、后方韧带复合体，从而维持脊柱后方结构原有的稳定8。但由于退变性腰椎管狭窄症的患者多为老年人，合并有较多基础病。我们这次的纳入都是只有单侧症状，而且只需单侧盘黄间隙、侧隐窝减压的椎管狭窄病例，排除双侧症状及需双侧减压的病例。对于早期开展内镜下椎管减压的术者可缩短手术时间及减少手术并发症，循序渐进的顺利开展。目前治疗腰椎管狭窄症传统的手术方式是通过后路椎管减压椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）。随着脊柱内镜技术的迅速发展，大通道内镜与传统 PLIF结合，产生了脊柱内镜下后路腰椎椎间融合术（endoscopic posterior lumbar interbody fusion,Endo-PLIF）。Endo-PLIF 技术在治疗腰椎退行性变，国内多家脊柱微创团队，例如河南省安阳钢铁总医院王红建团队已经大量开展，也发表了相关研究报道，取得非常不错的效果。但 Endo-PLIF 技术在处理目标间隙的骨性椎板切除是其中很重要的手术步骤，也是手术的一个难点。只有去除了足够宽的椎板才能进行黄韧带的切除、椎间隙处理、椎管的减压、融合器的植入等。目前大通道镜下去除椎板的工具包括镜下骨凿、可视化镜外/内环锯、镜下动力磨钻、镜下超声骨刀、激光等，但大通道同轴脊柱内镜辅助下镜下骨凿与可视化环锯单侧入路单侧减压治疗单节段单侧症状腰椎管狭窄症的临床对照的研究相对较少。大通道内镜下骨凿是一种常用的处理椎板的方法，用锤子反复敲击镜下骨凿把椎板分成小骨块，然后髓核钳分块取出。优点：（1）镜下骨凿处理跟开放骨凿处理都有相似之处，更熟悉、更容易掌握。（2）对于椎板减压的面积和深度可以较为直视下控制。（3）镜下骨凿处理更灵活，不容易损坏镜子。缺点：（1）骨凿处理骨面出血较多，而已难于止血。（2）凿骨时震动较大，容易造成神经根和脊髓的损伤。（3）凿出的骨窗不规则，影响止血及器械操作空间。（4）凿下来的骨块很难把握大小，有时骨块较大，难于取出骨块，需反复处理变小才能取出，费事费力。大通道内镜下环锯是一种新型的处理椎板的方法，主要在大通道外面使用境外可视化环锯分块处理骨性椎板。优点：（1）能够更高效地切除椎板，出血少、视野清晰。（2）镜下可视化环锯能全程观察椎板的处理，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-63-避免神经、硬膜的损伤。（3）切除的骨块大小可控，骨面相对规整。（4）骨质保留完整，丢失骨量少，有利椎间隙融合骨量保障。缺点：（1）操作难度较大，对手术医师技术要求高。（2）使用环锯时，环锯挤压容易变形，跟镜子旋转接触时更容易损坏镜子。综上所述大通道内镜下骨凿和镜下环锯都是常用的处理骨性椎板的方法。经过我们小样品的对照研究，初步得出的结论是大通道同轴脊柱内镜辅助可视化环锯比镜下骨凿治疗腰椎管狭窄症的效率更高，出血量更少，视野更清晰，术后并发症及疗效相当。然而，本研究局限性:纳入病例数少、随访时间短，另一个是在 Endo-PLIF 开展早期，技术不完全成熟，对手术时间及出血量的影响较大。将来还需进行多中心研究、纳入更多病例，延长随访时间以证实远期疗效。参考文献 1许鹏,史建刚,叶晓健等.伴根性症状的退变性腰椎管狭窄症的选择性治疗策略J.中国医药导报,2016,13(18):97-100.2宋玉光,李杰,蔡建平等.单侧入路双侧减压与双侧棘突旁小切口入路双侧减压在腰椎管狭窄症内固定术患者中的应用效果比较J.中国医药导报,2019,16(12):62-65.3郑景陆,温涛,李大刚.大通道脊柱内镜治疗老年腰椎管狭窄症的疗效观察J.中国中医骨伤科杂志,2021,29(08):62-65.4胡向阳,胡可君,朱慧强等.内镜与开放后路椎间融合术治疗腰椎退行疾病J.中国矫形外科杂志,2023,31(07):607-612.潘承波,孙健,李嗣生.Delta 脊柱内镜系统下 ULBD 技术治疗单节段腰椎管狭窄症的早期疗效分析J.中国骨与关节损伤杂志,2022,37(01):61-64.5徐龙,韩培峰,江永亮等.全可视脊柱内镜下椎间融合(Endo-PLIF)治疗腰椎管狭窄症的临床研究J.齐齐哈尔医学院学报,2023,44(04):340-344.6徐彪炳,柴芳芳.腰椎管狭窄症的中西医治疗进展J.中国医药指南,2011,9(15):200-202.7李永津,陈博来,苏国义等.经皮内镜下量化根管成形技术在根管狭窄型腰椎管狭窄症中的应用J.广东医学,2018,39(14):2156-2159.8张磊.经椎间孔单侧入路双侧减压融合内固定治疗腰椎管狭窄症D.杭州:浙江大学,2018.9王红建.脊柱内镜镜下融合(Endo-P/TLIF)技术在腰椎退变性疾病中应用C/中国中西医结合学会脊柱医学专业委员会.第五届“华夏黄河骨科大会”甘肃省老年医学会脊柱疾患专业委员会第二届学术年会 中国中西医结合学会脊柱医学专业委员会第十二届学术年会暨第四届专业委员会换届会议论文集,2019:1-5.