米力农与西地兰治疗重症肺炎合并心力衰竭的临床观察.pdf

目的 比较米力农和西地兰在治疗重症肺炎伴随心力衰竭时的效果。方法 选取 2019 年 3 月至 2020 年 10月期间，我院接收的 100 名重症肺炎伴随心力衰竭的患者，并将他们随机划分为米力农组和西地兰组。之后，对这两组患者的治疗成果和临床症状的变化进行对比分析。结果 西地兰组的治疗总有效率达到了 98%（49/50），而米力农组的治疗总有效率为 96%（48/50）。两组之间的治疗效果在统计学上并没有显著差异（P0.05）；经过西地兰组的治疗，病人的呼吸变得更为稳定，心跳速度也得到了恢复，肺部的啰音也减少了。与米力农组相比，他们的肺内罗音消失的时间更长，两组之间的差异是显著的（P0.05），因此具有一定的比较性。1.2 治疗方法 全部病人在抗咳喘，抗感染，吸氧的基础上，以0.5 ug/（kg-min）的米力农注射液用于米力农组；西地兰组以 0.1 毫克/千克静脉滴注西地兰，每日 1 次。两组病人的治疗时间都维持 3-5 天。1.3 观察指标 仔细观察病人的临床症状，并记录他们的呼吸频率、心率恢复到正常水平，以及肺部的啰音和烦躁症状消失的具体时间。1.4 疗效评价 显效：患者的气喘、咳嗽、肺部的啰音、心跳加速和烦躁等症状已经消失，同时他们的心脏功能也得到了恢复或降至 II 级或更高；有效：患者的气喘、咳嗽、肺部的啰音、心跳加速和烦躁等临床症状得到了明显的缓解，同时心脏功能也得到了一定程度的改善，至少下降了一个等级；无效：患者的气喘、咳嗽、肺部的啰音、心跳加速和烦躁等症状并未得到改善，反而呈现出加剧的迹象。1.5 统计学处理 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-22-表 1 两组临床治疗效果比较 组别 例数 显效 有效 无效 总有效率（%）西地兰组 50 28 21 1 49（98）米力农组 50 29 19 2 48（96）X2 值 0.000 P 值 1.000 表 2 两组临床症状改善情况比较 组别 例数 呼吸改善（d)心率正常（d)烦躁消除（h）肺部啰音消失（d）西地兰组 50 0.580.28 0.840.38 12.542.24 1.111.02 米力农组 50 1.490.59 1.740.78 7，861.54 3.560.87 X2 值 12.1293 9.1146 16.7523 18.2215 P 值 0.0000 0.0000 0.0000 0.000 本研究所有数据资料都用 PEMS3.1 软件进行分析，治疗效果以 X 表示，患者症状消退时间用 S 表示，采用 t 检验，结果用 P0.05，无统计学意义。详情见表 1。2.2 临床症状改变情况 两组病人在治疗重度肺炎并有心力衰竭时，其临床症状有明显改善，P0.05，有显著性差异。详情见表 2。3 重症肺炎合并心力衰竭 近几年，由于环境污染加剧和人口老化等多重因素的影响，重症肺炎的发病率持续上升，死亡率也相当高，已经成为对人类健康和生命安全构成严重威胁的重大疾病之一。重症肺炎发病急，死亡率高，并发症多，是目前临床上常见的呼吸科危重病之一。心衰（HF）是重症肺炎的主要合并症，其发生与感染、低氧导致的心脏负荷增加、肺动脉高压和心功能受损等密切相关。本病好发于老年人群，尤其是合并有心力衰竭的老年重症肺炎患者，其病情危重、治疗困难、预后差。有文献报道，老年重症肺炎伴心力衰竭患者常伴有纤维蛋白溶解和凝血功能障碍1。重症肺炎患者多数可发展为多脏器功能衰竭，主要表现为肺损伤，而心力衰竭是其主要并发症。该病病情危急，因此治疗起来也比较困难。如果临床医生可以在早期的时候，对患者的病情进行正确的评估，并对其进行适当的干预，可以有效地延缓患者病情及并发症的发生与发展。有关研究表明，在严重感染的情况下，人体会分泌出大量炎症细胞和炎症介质，从而引起纤维蛋白溶解和凝血功能障碍，导致微循环中出现血栓，严重的还会引起血管内弥漫性凝集，从而导致疾病的恶化。4 米力农的作用机制 米力农被认为是一种创新的磷酸二酯酶抑制剂，其在临床实践中的应用仅有大约 20 年的历史。其药理作用主要是通过在心脏和血管平滑肌组织中有选择性地抑制 PDEIII，从而发挥正性肌力效应，同时也有助于改善舒张期心室的顺应性，并扩张外周血管。该物质的血管扩张效应很可能是由于其直接作用在动静脉血管上引起的。因此，它能够减轻心脏的前后负荷，降低左心室的充盈压，从而改善左室的功能，并提高心脏的排血指数2。在药理方面，米力农不仅具有强心作用，而且具有扩血管、不增加心脏耗氧量的特点，对心衰患者具有较好的治疗效果。然而，在临床上，对于这种药物的使用，仍然是比较谨慎的，主要是因为害怕心跳加快，血压降低。一份关于急性失代偿性心力衰竭OPTIME-CHF的研究显示，对于非缺血性心肌疾病，米力农比安慰剂类药物具有更好的临床结局。尽管在急性心力衰竭（HFrEF）中，PDEIII 抑制剂（PDEIII）是导致 HFrEF 患者死亡的主要原因，但其作用机制尚不明确。ESCAPE 研究结果显示，6 个月后，服用 PDEIII 抑制剂的病人发生了严重的临床副作用。短时间静脉低剂量输注正心肌力能改善心力衰竭的疗效，但不会引起心力衰竭患者死亡、心脏移植及再次入院等不良事件。我国学者在新发心力衰竭（AMI合并急性左心衰）的研究中发现，与传统抗心衰联合使用，短时间使用 PDEIII 抑制剂可显著提高心功能，且无明显心律失常发生，是一种安全有效的抗心衰药物。对于急性心肌梗死合并急性左心衰的 Meta 分析也有相似的结论3。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-23-随着循证医学研究的发展，西地兰在指南和共识中的作用越来越小，其在临床上的作用也越来越小，但米力农在临床上的应用却越来越广泛。米力农的说明书上写着：“用于洋地黄、利尿剂、血管舒张剂等药物不能有效或不能有效治疗的急慢性、慢性顽固性充血性心衰”，可见米力农在临床上仍是一种“二线”药物。4.1 治疗重度心力衰竭 米力农是临床常用的强心剂，目前临床上多用于服用洋地黄、血管扩张药及利尿剂、ACEI 等药物，但对心衰症状未有显著缓解。对于洋地黄类药物的禁忌证，可以先用米力农。有研究表明，在心力衰竭病人中，米力农在短期内并不会加剧心脏的损害；在严重心衰的病人中，米力农与 beta 阻断剂联合使用，可明显提高心衰的程度，缩短住院时间；对难治性心衰患者给予米力农后，其有效率显著提高。4.2 肺心病合并心衰的治疗 肺心病并发心力衰竭是临床治疗的难点，常因缺氧、电解质紊乱等原因使地黄类药物敏感性增高，制约了其在心力衰竭中的应用及疗效。米力农不仅可以增强心脏功能，还可以降低肺动脉压力，提高肺的顺应性，因此对于严重心力衰竭的病人也可以使用。4.3 治疗心脏手术后的心力衰竭 在心脏手术后，尤其是在进行 CPB 的病人中，会发生较多的低心排症候群。当使用儿茶酚胺类药物无法明显改善心功能时，可考虑使用米力农，降低 cAMP的水解，从而起到有效的正性变力作用。一份对接受过体外循环冠状动脉搭桥术的病人进行了分析，结果显示，米力农可以显著提高心脏的跳动速度，同时显著地减少体循环的血管阻力。在体外实验中，证明了米力农能有效地抑制移植物血管痉挛；米力农的抗血小板聚集效果随着血药浓度的升高而增强。Tips：米力农的药物用法用量 通常情况下，米力农负载量应在 37.5-50 g/kg之间，在 10 分钟内缓慢静脉注射，然后再以 0.25-0.5 g/kg/min 持续泵入，每天的总量不能超过 800 g/kg。之后静脉滴注 5-10 mg，每天 1 次，一个疗程 714 天。5 西地兰的作用机制 西地兰是一种具有很长时间历史的药物，也是一种去乙酰毛霉素注射液。洋地黄是 200 多年来一直用于心力衰竭的传统正性心张肌药。这类药物主要有洋地黄毒糖苷、地高辛、毛叶糖苷 C、毒毛叶糖苷 K 等。它的 作 用原 理 包括：抑 制心 肌 细胞 膜 上的Na-K-ATPase，提高细胞内的钠离子浓度，降低钾离子浓度，促进钠离子和钙离子的交换，增加细胞内的钙离子浓度，从而提高心肌的收缩能力。此外，还发现洋地黄类药对交感神经活动有抑制作用，降低肾素-血管紧张素系统的活性，增加迷走神经的张力。这是目前仅有的一种正性心肌力药，在长期使用中不会增加心力衰竭病人的病死率。PROVED 及 DIG 等研究表明，在不提高病死率的情况下，联合应用地高辛，可有效缓解患者症状，降低复发率；长期服用地高辛的患者，不能随意停药，否则会加重心衰。洋地黄类制剂是一种正性肌力药物，它有很多显著的优点：能快速地改善血流动力学状态，能与其他血管活性药物联用，不激活神经内分泌因子，不影响肾功能，不增加心率或降血压，静脉制剂与口服制剂可相互转换，特别适合低灌注型收缩性心衰患者，因为它曾经是目前唯一的一种强心药，所以临床医师对它的使用非常丰富。西地兰的优点是增强心脏的力量，但不会加快心跳，可以改善心衰，也可以控制心律失常，而且可以维持很长的时间，不需要连续地输注，所以服用的时候要慎重，不会出现中毒的情况4。其作用机制主要包括以下几点：正性肌力作用：西地兰有选择性地与心肌细胞膜上的 Na+-K+-ATPase 结合，并对其活性进行抑制。这导致心肌细胞膜内外的 Na+-K+主动偶联转运功能被破坏，使得心肌细胞内的 Na+浓度上升，从而使得肌膜上的Na+Ca2+交换变得更为活跃，使得胞浆内Ca2+增加，肌浆网内 Ca2+储备也增加，当心脏兴奋时，会有更多的 Ca2+释放；心肌细胞中 Ca2+含量升高，激活 Myocardin，增强心脏的收缩能力。负性频率作用：西地兰是一种新型的抗心衰药物，可提高心衰患者的心功能，降低心率，降低房室传导速度。西地兰在低剂量时能增加窦房结对迷走脉冲的敏感度，使其降低心率的效果更明显。因其负的频谱效应，可使心脏的舒张时间相对较长，从而促进心脏中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-24-的血液供应；而大剂量（一般是接近于毒物的量），可以对窦房结、房室结及希氏纤维进行直接抑制，表现出窦性心动过缓，并表现出不同程度的房室传导阻塞5。心脏电生理作用：西地兰可直接影响心脏的电位，间接影响迷走神经，从而减少窦房结的节律；改善 Purkinje 纤维的自律性；降低房室结的电导率和电导率，使房室结内的电导率降低，从而使房室结内的电导率降低；因其具有较短的心房不应期，在应用于房性心动过速及房扑时，可使心房速率加快，并向房扑转变；普肯野氏纤维的有效不应期明显缩短。6 讨论 重症肺炎伴随心力衰竭的患病率较高，且病情进展迅速，若不迅速实施治疗，患者的生命可能会受到威胁。主要的症状包括体温升高、持续咳嗽、呼吸急促、呼吸不畅、情绪烦躁以及心跳加速等。随着疾病的发展，如果病情进一步恶化，可能会影响到身体的多个部位，最后可能导致患者死亡。除了基础的抗感染和镇静治疗外，还需要配合心力衰竭和肺炎等其他药物进行治疗。西地兰是一种强心药物，它能够增强心脏的功能，提升心脏的收缩能力，加快心跳速度，从而实现静脉降压的效果。米力农作为一种有效的抑制剂，不仅能增强心肌细胞的收缩能力，还能使病人的血管得到舒张，进而实现减轻心脏压力的效果。在这次的研究里，西地兰组和米力农组的治疗效果均达到了 95%或更高，两者间的差异并不明显。然而，在呼吸稳定、心跳恢复和肺部啰音消失等方面，西地兰的治疗效果明显优于米力农组，而在缓解烦躁不安等临床症状方面，米力农的治疗效果也明显优于西地兰。综上所述，西地兰与米力农联合使用对重度肺炎患者心衰有较好的疗效，但疗效有差别。在临床上，要根据病人的病情和临床表现，选用合适的药物，才能达到最佳的治疗效果。参考文献 1 庾 胜,鱼 晓 铭.米 力 农 联 合 左 西 孟 旦 在 重 症 肺 炎 合 并 心 力 衰 竭 中 的 应 用 J.江 西 医药,2022,57(11):1762-1765.2唐云丽.米力农联合酚妥拉明治疗重症肺炎合并心力衰竭的临床疗效及其安全性J.临床合理用药杂志,2021,14(15):50-52.3陈碧碧.米力农、西地兰对老年心力衰竭并重症肺炎病人的应用比较J.心血管病防治知识(学术版),2020,10(15):35-37.4蒋文良,罗庆容,刘谋芬等.米力农联合西地兰治疗婴幼儿重症肺炎合并心力衰竭的临床疗效分析J.医学理论与实践,2019,32(21):3422-3425.5李世伟.重症肺炎合并心力衰竭应用米力农与西地兰的疗效分析J.环球中医药,2015,8(1):55-56.