上颌后牙区微型种植体支抗植入部位选择的研究进展.pdf

北京口腔医学 2024年第32卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2024，Vol.32，No.2129上颌后牙区微型种植体支抗植入部位选择的研究进展贺吟雪 黄晓峰【摘要】微型种植体支抗技术已经在正畸临床应用了 20 多年，相比于传统支抗方法，微型种植体支抗强、患者异物感更小且更高效。但口腔环境复杂，植入失败不仅增加了治疗成本和时间，也增加了患者的痛苦。如何选择合适的植入部位，以增加微型种植体的稳定性一直是临床口腔正畸医学关注的话题。本文就上颌后牙区微型种植体支抗植入部位的选择作一综述。【关键词】微型种植体；支抗；口腔正畸；上颌后部区域【中图号】RR783.5【文献标识码】A【DOI】10.20049/j.bjkqyx.1006-673X.2024.02.011正畸微型种植体因其植入和使用相对方便，以及能够提供强大的支抗，近 20 多年来在正畸临床中已经得到广泛应用。与传统支抗装置相比，微型种植体具有提供“绝对”支抗、生物相容性好、容易相对植入、体积小、相对舒适、即刻负载、价格合理1,2等优点，使正畸治疗的广度和限度得到扩展。正畸效果的有效性很大程度上来源于持续有效的稳定支抗。患者个体情况、支抗体本身设计、植入前准备、植入技术以及植入后加载都能影响植入的稳定性3。尽管微型种植钉植入操作相对简单，然而植入部位解剖形态的变异、植入牙根之间牙槽骨骨量的限制、微型种植体植入过程中植入位点和植入方向的不当、微型种植体加载后的动度、牙齿移动后与微型种植体接触等因素都将导致牙周组织及牙根不同程度的损伤，这些损伤还可能引起炎症，造成微种植体的松动和脱落4。因此准确选取微种植钉植入部位非常重要。相比下颌，上颌后牙支抗相对较弱，因此在正畸临床中，需要更加注重上颌后牙支抗的加强。在上颌后部种植支抗位置的选择上，正畸医生通常考虑颧牙槽嵴及后牙牙根之间作为微型种植体植入部位，同时上颌腭侧也因其较高的成功率也逐渐成为一种稳定可靠的区域选择（图 1）。本文就上颌后牙区微型种植体植入部位的安全范围及其相对稳定的区域展开综述，以期提高上颌后牙区微型种植体支抗的成功率，为临床操作提供参考依据。颧牙槽嵴解剖特点级影响因素：颧牙槽嵴是位于上颌骨颧突的骨性支柱，它是一条沿着上颌骨的牙槽突和颧骨突之间弯曲的可触及的骨嵴。在青少年中，它位于上颌第二前磨牙和第一磨牙之间，而在成年人中，它位于上颌第一恒磨牙之上5。由于上颌第一恒磨牙与上颌窦底的解剖关系密切，上颌窦底的位置决定了颧牙槽嵴的厚度，也影响着种植植入位点及角度的选择9。与牙槽骨相比，颧牙槽嵴骨量大、骨密度高，其颊侧骨皮质相对较厚，颊侧及顶部上颌窦底部的双层骨皮质为种植体的植入提供良好的支持骨量，故植入成功率高，种植体可承受较大的外力，具有良好的初期稳定性7-9。王晶等6回顾了不同位置种植钉植入的成功率，统计发现颧牙槽嵴的成功率为 95.31%，高于颊侧牙根之间。但也有学者分析了上颌后牙区微型种植体植入后的失败率后发现颧牙槽嵴处失败率最高，认为可能是由于颧牙槽嵴处的植入位点难以清洁导致的炎症所致10。植入部位及角度：关于颧牙槽嵴植入位置的问题，陈立艳等11实验发现成年人组和青少年组颧牙槽嵴区域骨宽度最大值均位于上颌第二前磨牙及上颌第一磨牙之间的上颌第一磨牙近中颊根的根尖水平，此区域植入微型种植体安全性更高，而青少基金项目：北京市医院管理中心临床技术创新项目（XMLX202132）作者单位：100050 北京 首都医科大学附属北京友谊医院口腔科 通信作者：黄晓峰，E-mail：，电话：[phone]综述北京口腔医学 2024年第32卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2024，Vol.32，No.2130年组该位置骨宽度平均值较成年人组小，应考虑选择长度稍短的微型种植体。姚宇等12研究了骨性类的青少年患者的上颌窦底高度，发现高角型患者的骨质厚度较低角型患者小，穿通上颌窦的风险更大，建议选择短种植钉及较大植入角度。在成年患者中，骨性类与个别正常的成年患者上颌第二磨牙近中颊根上方骨质厚度均厚于第一磨牙近中颊根上方，因而就骨质厚度而言,第二磨牙近中颊根上方更适宜微种植钉的植入13,14。Liou 等5根据距上颌咬合平面 1317 mm 的颧牙槽嵴厚度，建议在高于上颌咬合平面和上颌第一磨牙 1416 mm 的区域植入，以避免损伤上颌第一磨牙近中颊根和对颊黏膜产生刺激。Murugesan 等15测量了德拉威人的颧牙槽嵴厚度，认为最佳位置为咬合平面上方1217 mm。适当地增大植入角度，便可获得更大植入深度，所以建议与上颌咬合平面形成 55 70左右的角度植入更为合适,从膜龈交界处靠近方的附着龈进钉5,13,15。植入于颧牙槽嵴的微型种植体在具有足够的初始稳定性时，顶端很可能已经进入了上颌窦。颧牙槽嵴植入的微型种植体进入上颌窦的发生率远高于植入根间正畸支抗螺钉后鼻窦穿孔率。考虑到初始稳定性和鼻窦的健康，Jia 等16建议颧牙槽嵴微型种植体支抗可穿透双皮质骨板但应将穿透深度限制在 1 mm 以内。临床应用：颧牙槽嵴处的微种植钉位置较高，更靠近上颌骨阻抗中心，因此对上牙列的整体作用更强，远移效果也更佳5，此外在进行支抗推上磨牙向远中移位过程中减少了对前牙及唇的不良作用，更有利于垂直向压入磨牙及对抗切牙唇倾。同时，由于其解剖位置相对远离天然牙牙根，植入此处的支抗种植体与牙根接触的风险较小，磨牙在移位后不会与支抗钉进行接触，不但可以作为正畸种植支抗的常用位置，而且有利于推上磨牙向远中移位7,9。上颌后牙颊侧牙根之间解剖特点：口腔中不同部位的骨密质厚度不同，下颌骨大于上颌骨，后牙区大于前牙区，舌腭侧大于颊侧，牙槽嵴从嵴顶到嵴底厚度和密度增加。对于上下颌骨而言，牙槽嵴厚度在前牙区无明显差异，在第一磨牙和第二前磨牙之间宽度最大，从前牙区到后牙区呈现逐渐增厚的趋势17。Deguchi 等18研究认为与上颌其他部位相比，上颌第二磨牙远中颊部的皮质骨厚度明显减少，并且其舌侧的皮质骨明显多于颊侧；上颌第一磨牙近远中厚度均明显大于下颌第一磨牙的近远中。此外，还有学者根据与牙槽嵴顶的不同距离或角度研究了骨皮质厚度的变化情况，其结果显示颊侧骨皮质厚度在距离牙槽嵴顶 4 mm 处最小，而后随着离牙槽嵴顶的距离增大而增大19。图 1 上颌后牙区不同微型种植体支抗植入部位 A：上颌后牙颊侧牙根之间；B：颧牙槽嵴；C：上颌骨腭侧后部；D：上颌后牙颊侧牙根之间；E：颧牙槽嵴；F：上颌骨腭侧后部ABCDEF北京口腔医学 2024年第32卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2024，Vol.32，No.2131植入部位及角度：微型种植体虽作为绝对支抗，但在正畸负载加力情况下并非绝对稳定。研究显示，种植钉接触牙根是种植钉失败的主要原因4。Albogha 等20根据其实验结果建议将微型种植体和牙周膜之间的最小距离设为 0.5 mm，以避免相邻牙齿发生牙根吸收。研究表明，直径 1.31.5 mm，长度为 68 mm 的种植体在牙根之间植入，有一定的优势18。因此，牙根间至少需要有 2.5 mm 以上牙槽骨间隙时，种植支抗才可以安全植入。而且在上颌后牙颊侧牙根之间以垂直植入微型种植体时，一般不会对上颌窦产生损伤21。口腔正畸临床以及大多研究都选择将微型种植体放置在第二前磨牙和第一磨牙之间，也有第一和第二磨牙之间18,21,22，这两个位置与固定矫治技术临床加力操作的传统习惯相符合。也有学者比较了上颌不同后牙牙根之间植入微型种植体的成功率后发现，上颌第一、第二前磨牙之间的区域的成功率虽与其他相比无显著性差异，但高于上颌第二前磨牙与第一磨牙之间以及上颌第一磨牙和第二磨牙之间，因此认为上颌第一前磨牙和第二前磨牙之间也可以作为上颌骨牙根之间稳定的放置位点23。成人上颌第一磨牙颊侧牙槽骨厚度与垂直骨面型有关，在近颊根处同一平面的高角型患者的牙槽骨厚度显著小于低角组，因此建议在近中颊侧的植入位点高角组应适当靠近根尖方向；而在远颊根 1/2 牙根平面处不同骨面型的患者牙槽骨厚度均满足种植体初期稳定性的要求24。临床应用：上颌后牙颊侧牙根之间的区域由于植入微型种植体操作视野佳、植入比较简单且相对安全、临床加力操作符合传统习惯、成功率较高等原因，往往成为正畸医生临床上考虑的首选部位之一。此外，比起颧牙槽嵴及腭侧植入的微型种植体，后牙颊侧牙根之间种植体对患者来说更舒适、异物感更少，同时便于日常清洁。上颌骨腭侧后部解剖特点：上颌骨腭部表面覆盖有不易感染的角化龈，除切牙管和腭大孔区域外，不存在其他干扰植入的血管、神经等结构，并且能为微种植钉提供高质量及足够的骨质。多项研究表明，腭部微种植体的成功率高于颧牙槽嵴和牙根之间10,25。在上腭正中矢状面区域植入种植体的主要限制与鼻腔穿通的风险有关。在上腭中，第一前磨牙近中区域到鼻腔和上颌窦的距离最大，向前后递减21。垂直骨面型也对腭部骨量有影响，高角组明显小于低角组，但腭部骨量仍满足微型种植钉植入的条件，提示临床上高角患者应选用稍短的种植钉，减少发生鼻底穿孔的风险27。当考虑腭侧微种植支抗钉植入的稳定性时，除了腭侧骨组织厚度需要考虑以外，还应考虑黏膜的厚度。上颌腭侧黏膜不同于颊侧，越远离牙颈部、接近腭中线黏膜厚度越大。Hendriks 等34指出，上腭的黏膜非常厚，可达到 6 mm，从龈边缘到腭穹窿持续增加。腭侧黏膜的位置越高，微型种植体需要穿过的黏膜越多28-30。此时，相同长度的种植钉进入骨组织内的长度也会相应减小。植入部位及角度：虽然腭前部正中矢状区域因其不干扰牙齿的移动且骨量较大，适于微型种植体的植入，但对于青少年患者而言，腭中缝仍未完全闭合，种植体植入可能影响腭部的发育，而且本身也不稳定。就腭侧骨密度而言，高密度区位于切牙孔后 15 mm、腭中缝旁 6 mm 的位置，与第二前磨牙的区域相近26。在上颌骨腭侧植入种植支抗时，植入位置越高，上颌第一磨牙、第二磨牙腭根之间的近远中向宽度越大，越不容易损伤牙根。综合考虑植入路径中黏膜厚度和骨组织厚度的变化，目前认为，在上颌第一、第二磨牙间腭侧距上颌第一磨牙腭尖水平高度 16 mm 位置，与磨牙长轴成 60 方向植入至少10 mm长度的微种植支抗钉较为安全29。临床应用：腭侧微型种植体支抗与颊侧相同，都有增加后牙支抗、上颌磨牙压低和辅助牙远中移动的作用。腭侧微型种植体通常结合其他装置进行相关正畸操作。有正畸医生使用前置横腭杆（mesially extended transpalatal arch，ME-TPA）远中移动成年人整个上颌牙列，它在介导磨牙远中移动的同时，前磨牙和尖牙会在牙周越隔纤维的牵拉下自由远中漂移,同时切牙不会唇倾。在上颌磨牙远中移动到达类关系后，ME-TPA 可被改造成横腭杆以控制前牙内收时的后牙支抗以及垂直向距离。根据力矢量通过阻抗中心的位置的不同，该装置可导致磨牙的不同移动方式:近中腭侧旋转，整体远中移动，远中倾斜移动以及压低30。腭侧微型种植体还可以通过螺旋拉簧或者橡皮链合并舌侧矫治器内收前牙，在牙列基本排齐后最大程度内收前牙并使前牙腭向旋转，同时不丧失后牙支抗31。此外，微型种植体进行辅助的快速上腭扩大器 北京口腔医学 2024年第32卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2024，Vol.32，No.2132(miniscrew-assisted rapid palatal expansion,MARPE)用以扩弓，将扩张力直接传递至基骨，牵张骨缝促进腭中缝处新骨沉积，并在保持期维持扩开的骨缝宽度以待骨化形成。研究表明，在青少年人群中使用 MARPE 获得的扩张效果是传统上颌快速扩弓的1.52.8 倍，且无副作用32。MARPE 不仅能够打开腭中缝，还可破除翼腭缝、颧颞缝等上颌复合体骨缝连接之间的阻力；当其联合其他正畸治疗如上颌前方牵引、推磨牙向后等，能提供绝对支抗并且节约矫治时间，提高矫治效率33。但 MARPE 只适用于腭中缝尚未完全闭合的患者，故不可用于年龄较大的成年患者。支抗控制是正畸治疗成功的关键。微型种植体支抗可以提供稳固的支抗，从而尽可能地保障正畸治疗的疗效。微型种植支抗的稳定性受到多方面的影响，临床医生在操作时也应考虑到口腔环境的复杂性。临床上提高上颌后牙区微型种植体的成功率，需结合患者的个体差异以及正畸治疗的需要，个性化地选择合适的植入位点和采用合理的植入角度，从而保证种植支抗的成功。本文针对正畸临床最常见的增加上颌支抗相关的上颌骨后牙区微型种植支抗植入部位特点、植入种植钉临床应用等问题进行综述，期望对临床的综合应用微型种植体支抗起到一定的参考。参 考 文 献 1 Bae SM,Park HS,Kyung HM,et al.Clinical application of micro-implant anchorage.J Clin Orthod,2002,36(5):298-302.2 Papadopoulos MA,Tarawneh F.The use of miniscrew implants for temporary skeletal anchorage in orthodontics:A comprehensive review.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2007,103(5):e6-e15.3 田青鹭,赵志河.微型种植体在口腔正畸中稳定性的研究进展.国际口腔医学杂志,2020,47(2):212-218.4 Kuroda S,Yamada K,Deguchi T,et al.Root proximity is a major factor for screw failure in orthodontic anchorage.Am J Orthod Dentofacial Orthop,2007,131(4):S68-S73.5 Liou EJW,Chen P,Wang Y,et al.A computed tomographic image study on the thickness of the infrazygomatic crest of the maxilla and its clinical implications for miniscrew 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