某三级甲等综合医院静脉输液工具选择及固定现状分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：张英（1978），女，汉族，山东滨州人，硕士研究生/副主任护师，研究方向为静脉治疗护理。-95-某三级甲等综合医院静脉输液工具选择及固定现状分析 张 英 董雅萌 蒋荣俊 崔 凯 郭迎春 山东第一医科大学附属滨州市人民医院护理部，山东 滨州 256600 摘要：摘要：目的 了解某三级甲等综合医院输液工具选择及固定现状，为进一步提升临床静脉治疗标准化，规范护理人员输液行为提供依据。方法 2021 年 7 月 2 日采用横断面调研法整群抽取某三级甲等综合医院 46 个科室 1057例患者，采用自行编制的静脉治疗质量调查表进行调查。结果 本次调查的 1057 例患者输液工具选择包括头皮钢针（3.9%）、留置针（81.0%）、PICC（9.4%）、CVC（4.2%）、PORT（1.6%）。留置针固定存在的问题主要以未使用高举平台法固定（27.1%）、Y 型接口未朝外（17.8%）、穿刺点遮挡（11.8%）为主，中心静脉导管固定存在的问题主要以穿刺点遮挡（19.4%）、敷贴卷边、松动（10.6%）、胶布缠绕过多（9.4%）为主。结论 全院输液工具选择以留置针（81.0%）为主，中心静脉导管使用率（15.2%）正在逐步上升，头皮钢针使用率在逐步降低，输液工具使用及固定问题有待进一步改善。提示医院护理管理者应严格督导静脉治疗工作，规范护士静疗操作，提高静脉治疗护理质量。关键词：关键词：静脉治疗；输液工具；护理人员；护理质量 中图分类号：中图分类号：R47 静脉输液是临床给药的基本途径，也是治疗疾病最直接且高效的护理技术。其作为一种临床普适性有创操作，任何环节出现差错均会影响患者疾病的康复和护理质量满意度1。为保障患者安全，降低护理不良事件发生，护理人员不仅应落实好静脉治疗护理技术操作规范，针对不同的患者选择正确的输液工具。还需掌握规范的输液工具固定方法，降低患者并发症发生率，提供优质护理服务2。自 2014 年国家卫健委实施静脉治疗护理技术操作规范 以来，护理人员仍存在输液工具选择不合理，导管使用及维护固定方式不规范等问题3-4。因此，本研究旨在了解某综合三甲医院现阶段输液工具选择、使用及固定现状，分析其存在的问题，为制定针对性的静脉治疗培训及改进措施，提升静脉治疗安全，改善护理质量提供依据。1 对象与方法 1.1 对象 于 2021 年 7 月 2 号采取整群抽样法调查山东省某综合三甲医院外科（14 个科室）、内科（20 个科室）、妇产科（5 个科室）、儿科（4 个科室）、特殊科室（3个科室）。共 46 个临床输液科室的输液患者作为研究对象。纳入标准：7.2 日调查时间段内医院护理 HIS系统显示所有输液的患者。排除标准：（1）拒绝参与此次调查的患者。（2）调查时间段内未在病区的患者。1.2 调查工具 1.2.1 调查表的设计 本研究参考静脉治疗护理技术操作规范（下称规范）、输液导管相关静脉血栓形成专家共识、美国 INS2016 版输液治疗实践标准、导管相关感染防控最佳护理实践专家共识、临床静脉导管维护操作专家共识且由本院多名护理静疗专家在多年工作经验和大量查阅文献的基础上共同设计静脉治疗质量调查表，经预调查后修改编制而成。重测信度（ICC）值为 0.88，说明本调查表具有良好的信效度。调查表分为两部分，第一部分为患者基本情况，包括其所在病区、床号、调查日当天总液体量、总输液天数等；第二部分为使用的输液工具，包括输液工具选择、输注药物、输液时间及频率、固定及维护情况等。1.2.2 调查方式 调查员为各科室选拔的 1 名静疗联络员，经护理部统一培训后通过随机数字表法抽选前去调查的科室，每个科室由两名静疗联络员进行双人调查。首先查阅护理 HIS 系统确定科室每位患者输液情况，使用问卷星进行调查，采用统一的调查表、指导语逐床收集资料，双人核对无误后上传，由护理部静疗组成员再次审核，确保调查表填写完整。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-96-表 1 全院科室静脉输液工具选择情况（n=1057，n（%）科室 头皮钢针 留置针 PICC CVC PORT 合计 外科 8（2.5）263（82.7）22（6.9）23（7.2）2（0.6）318 内科 31（5.8）422（78.3）65（12.1）6（1.1）15（2.8）539 妇产科 1（1.5）60（89.6）6（9.0）0（0）0（0）67 儿科 1（1.2）81（95.3）3（3.5）0（0）0（0）85 特殊科室 0（0）30（62.5）3（6.3）15（31.3）0（0）48 表 2 全院科室输液工具选择情况（n=1057）输液工具选择 例数 构成比（%）头皮针 41 3.9 留置针 856 81.0 PICC 99 9.4 CVC 44 4.2 PORT 17 1.6 合计 1057 100 表 3 留置针固定中存在的问题（n=405）存在的问题 留置针例数（个）构成比（%）排序 未使用高举平台法固定 117 27.1 1 Y 型接口未朝外 77 17.8 2 穿刺点遮挡 51 11.8 3 胶布缠绕过多 49 11.3 4 标识不完整 44 10.2 5 敷贴卷边、松动 37 8.6 6 未使用 U 型固定 30 6.9 7 夹子未靠近针座处 22 5.1 8 敷贴未完全封闭隔离塞 3 0.7 9 肝素帽未高于导管头端 2 0.5 10 表 4 中心静脉导管固定存在问题（n=67）存在的问题 PICC 例数 构成比（%）CVC 例数 构成比（%）输液港例数 构成比（%）穿刺点遮挡 13 27.7 7 31.8 0 0 敷贴卷边、松动 11 23.4 5 22.7 1 33.3 胶布缠绕过多 10 21.3 5 22.7 0 0 标识不完整 8 17.0 5 22.7 2 66.7 未使用 U 型固定 5 10.6 0 0 0 0 1.3 统计学分析 采用 EXCEL 软件录入并分析，计量资料均采用例数、构成比进行描述。2 结果 2.1 全院科室输液工具选择情况 本次调查当日包括 46 个科室共 1057 位患者接受静脉治疗，各大科室输液工具选择情况及构成比见表 1。2.2 全院科室各类输液工具选择情况 见表 2。2.3 头皮钢针使用情况 使用头皮钢针 41 人，占总输液工具比为 3.9%。其中 1 位患者输液时间4h，5 位患者输液时间4h，每日 2 次以上。2.4 留置针使用及固定情况 857 例留置针均使用无菌透明敷料固定，741 例留置时间96h，占比为 86.5%；116 例留置时间96h，占比为 13.5%。留置针固定方面遵守规范 452 例（52.7%），存在问题共 405 例（47.3%），见表 3。2.5 中心静脉导管使用及固定情况 全院共使用中心静脉导管 160 例，PICC 使用 99例，其中 95 例使用无菌透明敷料固定，占比为 96.0%；4 例使用纱布敷料固定，占比为 4.0%。44 例 CVC 中，26 例使用无菌透明敷料固定，占比为 59.1%；18 例使用纱布敷料固定，占比为 40.9%，中心静脉导管固定遵守规范 93 例（58.1%）存在问题共 67 例（41.9%），见表 4。3 讨论 3.1 输液工具选择情况 本次调查中，医院头皮钢针使用率为 3.9%，且主要应用于内科。其使用率明显低于邢玉芝等研究者5对潍坊地区医院的调查情况。说明医院静疗培训及督导成效显著，但与美国静脉输液“钢针零容忍”尚存中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-97-差距。规范中明确规定头皮钢针使用为每日单次短期（不超过 4h）输注非腐蚀性药物，超过 4h 者需要使用留置针，本次调查中头皮钢针存在 6 例使用时间单次大于4h或每日多次使用。分析其原因：患者层面为：调查当日为患者出院日，出于减少开支和避免麻烦心理，患者大多数会选择使用一次性头皮钢针长时间输液或留置针超时使用。患者对于长时间输液可能造成的后果并不知晓。护理人员层面为护士忽视超时使用输液工具可能导致的风险，仅重视根据药物性质选择输液工具。护理管理者对输液工具选择监督情况不到位。研究表明，多次长时间给药会增加液体渗透皮下组织导致化学性静脉炎的风险。头皮钢针具有操作简单，易于固定的优点，同时也存在输注药物种类受限，不利于患者活动，增加医务人员针刺伤发生率等缺点。研究报道，我国每年发生头皮钢针刺伤高达 80 万人，导致医源性感染6-7。因此，临床操作中应严格按照规范，正确使用头皮钢针。留置针使用率为 81.0%，中心静脉导管使用率为15.2%。除 CVC 主要应用于外科、重症医学科的患者，以危重病人的抢救、治疗及监测中心静脉压为主；其他输液工具均以内科选择居多。本院输液工具外周静脉使用率与张敏等研究者4对西部医院输液工具调查结果类似，但留置针使用率远超西部医院 47.1%的结果。说明医院虽能够减少头皮钢针的使用率，但输液工具选择情况依旧不够合理，中心静脉导管选择率较低。分析其原因：患者层面可能为：中心静脉置管过程、固定及维护流程繁琐，价格昂贵，医保报销占比少。间接导致了患者无力承担高额费用从而选择不合理的输液工具。患者对于自身治疗药物特性是否适合外周静脉以及可能导致的并发症认知不足。护理人员层面可能为：对于患者的静疗宣教工作不到位。对于患者自身病情（既往输液工具使用史、手术史、药物治疗史等）了解不透彻，进而影响输液工具的合理选择8。3.2 静脉导管维护及固定情况 我国规范中规定外周静脉留置针应 7296 h更换一次9。其主要目的是为了减少静脉炎和导管相关性血流感染。但美国 INS输液治疗实践标准及其他相关研究10-11建议：留置针应按照临床指征进行更换，无需规定时间内更换。强调每班次应严格观察留置针穿刺部位的维护和固定，减少导管相关并发症的发生。本次调查中有 116 例留置针使用时间超过 96h，均无肉眼可见并发症发生。本次调查中，留置针的固定全部使用无菌透明敷料，主要不规范问题为：未使用高举平台法固定、Y型接口未朝外、穿刺点遮挡、胶布缠绕过多、标识不完整。中心静脉导管固定以无菌敷料使用为主，纱布敷料使用为辅。主要不规范问题为：穿刺点遮挡、敷贴卷边松动、胶布缠绕过多。INS 指南指出，静脉导管的固定需保证装置完整，便于评估观察且防止导管脱出、出现并发症10。传统胶布黏贴方式易导致患者导管留置部位皮肤损伤且脱管率更高，高举平台固定法能够减少导管与皮肤的接触面积，有效解决上述问题12。Y 型接口未朝导管/身体外侧固定不利于急症抢救时输液器的连接，拖延时间影响患者疾病的康复。穿刺点遮挡、胶布缠绕过多、标识不完整均无法满足 规范中要求的至少每日观察评估穿刺部位及周围皮肤完整性，无法有效预防留置并发症。敷贴卷边、松动不利于导管固定，容易造成管路脱出。相关研究表明，留置针固定不当引发的问题如：针头脱出、针头在血管内移动均会对患者血管及留置部位皮肤造成损伤，其为静脉炎发生的首要原因13。研究建议14留置针外软管部分在固定时应“U”字型固定环绕后使用高举平台法固定于患者皮肤上，且受重力原因，肝素帽或输液接头应高于导管尖端。此法固定的留置针不易脱出，能够减少回血、渗液等并发生的发生。敷贴未完全封闭隔离塞增加了空气中细小微粒、细菌病毒等有害物质通过隔离塞进入人体的几率，且容易导致敷贴卷边，不能保证无菌固定。研究发现15，夹子距离针座 5mm相较于距离针座 15mm 不仅延长了留置针的留置时间，还降低了留置期间堵管、外渗的发生率。因此，在固定留置针时应使夹子靠近针座处。3.3 对策及建议 输液安全需护士及患者双方的共同努力才得以实现，研究报告16患者对于输液安全相关知识 61%来源于护士、20%来源于病友、8%来自宣传资料。在患者入院后，建议护士首先根据其治疗药物，自身情况进行评估，结合输液工具手册，为患者详细讲解静疗相关知识，并鼓励其与同病友交流，加强患者输液安全理念。医院管理者需加强对临床科室静疗知识的培训、考核、中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-98-监督。其次，建议各科室成立静疗小组，定期组织全员学习静疗知识，健康宣教、输液工具选择、固定维护、并发症等相关问题。定期组织静疗会议，总结问题分析原因，制定改进措施实施监督，实施专项质控。进一步有效提升输液安全。参考文献 1Infusion nurses society.position paper:the intravenous nurse specialists role in the evolving healthcare evironmentJ.intravenurs,2016,20(3):119-120.2张莉蓉,刘砂砂.国内静脉输液安全管理的研究进展J.护理研究,2013,27(3):774-776.3 孙 红,王 蕾,关 欣,聂 圣 肖.全 国 部 分 三 级 甲 等 医 院 静 脉 治 疗 护 理 现 状 分 析 J.中 华 护 理 杂志,2014,49(10):1232-1237.4张敏,李武平,成翼娟,等.西部医院践行静脉治疗护理技术操作规范的调查分析J.中国护理管理,2018,18(5):632-635.5邢玉芝.潍坊地区医院静脉输液治疗现状调查J.护理学杂志,2018,33(21):43-45.6Marschall J,Mermel LA,Fakih M,et al.Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals:2014 updateJ.Infect Control Hosp Epidemiol,2014,35(7):753-771.7Hadaway L,Richardson D.Needleless connectors:a primer on terminologyJ.J Infus Nurs,2010,33(1):22-33.8钟华荪,张振路.静脉输液治疗护理学M.北京:人民军医出版社,2011.9柳先慧.静脉治疗护理技术操作规范J.中国护理管理,2014,14(01):1-4.10Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practiceJ.J Infus Nurs,2011,34(1):1-110.11Webster J,Osborne S,Richard CM,et al.Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous cathetersJ.Cochrane Database Syst Rev,2013,30(4):7798.12杨奕妙,魏道华,林小敏.高举平台法在留置导管患者中的应用效果分析 J.中国现代药物应用,2018,12(10):163-165.13Royer T.Improving short peripheral IV outcomes:a clinical trial of two securement methodsJ.J Assoc Vascular Access,2003,8(4):45-49.14肖淑红,王建光.静脉留置针 U 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