非ST断抬高型急性冠脉综合征治疗指南医学PPT课件.pptx

非ST断抬高型急性冠脉综合征诊断与治疗心血管内科学2015-08-29European Society of Cardiology一、定义急性冠脉综合征（acute coronary syndrome）：是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。其包括：不稳定型心绞痛（unstable angina,UA)非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）UA和NSTEMI统称为非ST段抬高急性冠脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome)临床表现：1.症状：（出汗、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难）a.静息时或夜间发生心绞痛，常持续20分钟以上b.新近发生的心绞痛且程度严重c.近期心绞痛逐渐加重（发作的频度、持续时间、严重程度和放射到新的部位）2.体征：面色苍白、皮肤湿冷、可有一过性第三心音或第四心音、二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音、低血压休克。辅助检查：1.心电图：一过性的ST段偏移和T波倒置，UA常表现为ST段压低，如ECG变化持续12小时以上，则提示发生NSTEMI。NSTEMI有持续存在的ST段压低0.1mv.或伴对称性的T波倒置。2.心肌标志物：（鉴别UA和NSTEMI主要标准）TNI、TNT具有心肌特异性Hs-cTn（超敏肌钙蛋白作为诊断ACS诊断和危险分层的主要依据）Hs-CRP3.0mg/L者住院期间再发缺血、死亡心肌梗死、血运重建发生率高于20min）静息性胸痛-长时间（20min）静息心绞痛目前缓解，中或高度患冠心病可能-静息性心绞痛(20min）或通过休息/舌下含服硝酸甘油缓解-夜间发作的心绞痛-近2周新发作或恶化的CCSIII或IV级心绞痛，但是没有中或高度冠状动脉疾病可能-心绞痛发作更频繁、严重程度更重或持续时间延长-较低阈值诱发心绞痛-2周至2个月内新发心绞痛临床表现-肺水肿，高度怀疑与缺血有关-新发或恶化的二尖瓣关闭不全杂音S3或新发/恶化的啰音-低血压、心动过缓/速-年龄75岁年龄大于70岁心电图-静息性心绞痛伴ST段改变大于0.5mm-新发或疑似新发的束支传导阻滞-持续的实行心动过速-T波改变-多组导联（前壁、下壁、侧壁）病理性Q波或静息时ST段压低小于1mm-心电图正常或无变化心肌标志物TnI、TnT或CK-MB升高（如TnT或TnI高于0.1ng/mlTnI/TnT或CK-MB轻度升高（如TnT高于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml）正常其他多元风险评分：TIMI、GRACE、PURSUITTIMI风险评分：(1.年龄65岁 2.至少3个以上冠心病危险因素(高血压、糖尿病、家族史、高血脂症、吸烟)3.既往冠状动脉狭窄50%4.心电图ST段变化 5.24h内至少有2次心绞痛发作 6.发病前7d内曾使用阿司匹林 7.心脏标志物水平升高)(每项1分。0-2分为低危，3-4分为中危，5-7分为高危)TIMI风险评分分14d全音死亡率、新全音死亡率、新发或复或复发心肌梗死或复心肌梗死或复发心肌缺血需急心肌缺血需急诊血运重建等缺血事件血运重建等缺血事件发生率（生率（%）0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9GRACE风险评估1.老年 2.Killip分级 3.收缩压 4.ST段改变 5.就诊时心脏骤停 6.血清肌酐水平 7.初始心脏标志物阳性 8.心率(总分372分)108分为低危(3）Killip分分级得得分分收收缩压(mmHg)得得分分心率心率(次次/分分)得得分分年年龄(岁)得得分分CK(mg/dl)得得分分危危险因素因素得分得分I080585003000-0.391院前心脏骤停39II2980-995350-69330-3980.4-0.794ST段下移29III39100-1194370-89940-49250.8-1.197心肌酶升高14IV59120-1393490-1091550-59411.2-1.5910140-15924110-1492460-69581.6-1.9913160-19910150-1993870-79752.0-3.992120002004680-89914.02890100CRUSADE出血风险评分治疗：监护和一般治疗1.卧床休息12-24h 2.小剂量镇静剂或抗焦虑药物 3.吸氧 低氧(血氧饱和度75岁)、低体重(100mg可能降低替格瑞洛的效果抗凝药物及糖蛋白IIb/IIIa抑制剂对于肾功能损害者剂量选择抗心肌缺血治疗硝酸酯类药物（无降低死亡率）镇痛剂受体阻滞剂（禁忌症：心动过缓、心脏传导阻滞、低血压、哮喘）CCB建议：1.对于有进行性缺血症状且无禁忌症的患者，早期使用受体阻滞剂；2.除非患者killip分级III级以上，应持续长效受体阻滞剂治疗；3.对于疑似或确定变异型心绞痛患者，应考虑使用钙通道阻滞剂和硝酸甘油受体阻滞剂应避免使用。危险分层对非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗及时机的选择二级预防