微创外科时代胆总管结石的治疗进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：郑瑞兰（1994），女，湖南怀化人，医师，在读硕士，右江民族医学院研究生学院，研究方向为肝胆胰疾病的外科诊治。-1-微创外科时代胆总管结石的治疗进展 郑瑞兰1 李鸿飞2（通讯作者）1.右江民族医学院研究生学院，广西 百色 533000 2.右江民族医学院附属河池市人民医院肝胆外科，广西 河池 547000 摘要：摘要：胆总管结石是我国最常见的胆道疾病，具有起病较急、病情变化快、术后复发率高的特点，可引起诸多严重并发症而危及患者生命，是目前胆道外科治疗的热点和难点。如今外科手术仍是主要的治疗手段，而随着微创外科理念逐渐被广泛接受，先进技术和新型手术器械的不断涌现，胆总管结石的治疗手段呈现多元化的趋势，但关于治疗方案的选择，目前仍有争论，本文汇总近年相关文献，就胆总管结石的微创外科背景下治疗现状进行总结。关键词：关键词：微创外科；胆总管结石；治疗进展 中图分类号：中图分类号：R65 胆总管结石(common bile duct stones，CBDS)是指原发或由胆囊结石、肝内胆管结石排至胆管内的继发性结石，是我国临床中最常见的胆道系统疾病，发病率的存在率为 5%15%1。CBDS 的患者具有起病较急、病情变化较迅速的特点，如不及时处理可能危及生命。部分患者接受治疗后仍有可能复发。在 CBDS 治疗上，需遵循“祛除病灶、解除梗阻、取净结石、通畅引流”的 16 字方针 2。传统的开腹胆总管切开取石是 CBDS首选的治疗方式3。但开腹手术对患者创伤大、恢复慢、引起的应激反应重，导致患者的住院时间延长。随着微创技术的广泛应用及微创设备逐年更新，CBDS 的治疗也逐渐微创化4。本文就 CBDS 的微创化治疗现状进行总结和展望。1 腹腔镜下胆总管切开探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）Halawani 等人使用 NSQIP 数据库内的数据进行回顾性队列研究后认为，应尽可能将 LCBDE 作为 CBDS 的首选手术方式5。LCBDE 的入路方式有经胆总管和经胆囊管探查两种，其各自的优缺点和适应证如下。1.1 LCBDE+T 管引流术（t-tube drainage TTD）LCBDE 术后采取 TTD 修复胆管的优点：（1）防止胆汁淤积；（2）降低胆漏与胆管狭窄的风险；（3）方便术后取出残余结石1,6。其缺点在于：（1）T 管留置时间较长，影响生活质量；（2）诱发胆管炎促使结石复发；（3）逆行感染；（4）术后需注意管理 T 管防止脱落。术后管道护理及引流管更换等一系列的工作，也对患者的术后康复进程、日常生活质量、住院总费用等造成了一定的负担。刘茜等7一项回顾性研究显示，LCBDE 术后放置内引流管相较于 T 管引流不仅更加安全、可靠，而且能明显缩短 CBDS 患者的住院时间加快术后康复进程，而且 LCBDE 术中经胆管镜行胆管造影同样能帮助减少残余结石，减少术后并发症，因此，LCBDE 术后是否常规放置 T 管引流尚目前存在争议。1.2 LCBDE+一期胆总管缝合术（t-tube drainage TTD）一期缝合（primary duct closure，PDC）相比于 T 管引流在操作上更加简单易行。目前研究认为 PDC具有很多优势8：（1）保留 Oddi 括约肌功能；（2）避免长期留置 T 管引起的胆管炎症；（3）减少胃肠功能紊乱；（4）手术时间短、术中出血少、术后恢复快；（5）住院时间短及费用少。但 PDC 术后胆总管狭窄和胆漏的发生率相较于 TTD 也更高9。有学者认为10在治疗直径较大 CBDS 时，行 PDC 的难度明显降低，术后出现胆管狭窄以及结石复发从而再次梗阻的风险也明显减少。对于胆总管明显扩张的患者，推荐选择 LCBDE+PDC。但需掌握手术适应证：（1）胆总管直径8mm；（2）胆道内结石数量少或者单发结石，结石直径2.0cm；（3）胆总管末端通畅，无残余结石；（4）不合并肝内胆管结石；（5）oddi 括约肌功能正常；（6）轻症胆管炎、中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-2-无胰腺炎或梗阻性黄疸；（7）无合并胆道恶性肿瘤。1.3 腹腔镜下经胆囊管取石术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）近年来，由于腔镜及胆道镜器械的快速发展及对外科医生不断接受微创手术操作培训，腹腔镜下经胆囊管取石术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）在全国各级医院逐渐得到了广泛应用11。LTCBDE 的优点在于：（1）保护胆总管的完整性，无需留置 T 管；（2）取石率高达 95%；（3）对胆总管损伤小。大量临床研究表明12-14LCBDE 比LCBDE+TTD 和 LCBDE+PDC，LTCBDE 更加符合微创外科理念，但并非所有患者均可通过胆囊管探查，王亮等15认为实施 LTCBDE 需满足：（1）CBDS 位于胆囊管开口以下；（2）胆道镜可顺利进入胆囊管；（3）CBDS 直径0.4cm；（5）结石数目1.41 的患者是 ERCP 后结石复发的高危人群。另外 EST 损伤 Oddi 括约肌，术后常出现急性胰腺炎（post-ERCP pancreatitis,PEP）、术后胆管炎、十二指肠穿孔、岀血等并发症17；对于PEP，因为单纯的球囊扩张（EPBD），容易导致远端胰管痉挛及水肿，被指南认为是 ERCP 术后引起 PEP 的危险因素之一17，而且 EPBD 后胆管狭窄复发率高，常需结合胆道支架置入。有对照研究显示20，ENBD 术后并发症发生率比 EPBD 更高，可能与术中操作时间过长、插管困难、部分患者反复插管等因素有关；而且胆囊结石和 CBDS 具有高度同源性19，ERCR 术前或术后常需行腹腔镜下胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石或联合同步进行 LC+ERCP+EST/EPBD/ENBD 虽可一次手术治疗胆囊结石合并 CBDS，但需操作熟练的内镜医生及护士配合 完 成，以 及 完 备 内 镜 器 械，因 此 限 制LC+ERCP+EST/EPBD/ENBD 方案在多数医院的开展。由此可见，较高的 CBDS 复发率、损伤 Oddi 括约肌而引发的系列并发症及熟练的配合与完备的设施都是影响ERCP 临床推广的因素，ERCP 有待于进一步完善。2.2 超声内镜辅助取石术（EUS）超声内镜（endoscopic ultrasonog-raphy，EUS）经口进入人体胃肠道，使用超声探头贴近胆管近距离探查，清楚的显示胆道内部结石情况。2019 年的欧洲内镜实践指南21将 EUS 与 MRCP 等列为术前 CBDS 的检查手段。主要有两种：（1）超声内镜引导下胆管结石顺行移除术（EUS-TASR）：在超声内镜引导下，进行胆总管穿刺并胆道造影，明确胆道情况后置入导丝及鞘管，使用气囊顺行推送出结石,（2）超声内镜引导下会合技术（endoscopicultrasonog-raphy-guided rendezvous technique，EUS-RV）：通过 EUS 引导使用抽吸细针经胃穿刺进入胆总管，送入导丝并通过乳头中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-3-进入十二指肠，移除 EUS 并插入十二指肠镜，在常规 ERCP 下去除 CBDS。总的来说，EUS-RV 与 AG 适应于：ERCP 失败、术后解剖学改变、插管失败的患者22。本质上属于超声内镜引导下胆汁引流（EUS-BD）的具体方式，是内镜的高阶操作技术，随着内镜技术设备的不断更新，相信超声胃镜引导下的取石术的应用将得到进一步提升。2.3 经皮经肝胆道镜取石术（percutaneous tran-shepatic cholangioscopy，PTCS）相较于 ERCP 的广泛应用，经皮经肝胆道镜取石术（percutaneous tran-shepatic cholangioscopy，PTCS）作为治疗肝胆管结石的主要治疗方式之一，虽然近年来也得到一定发展，却因穿刺困难等问题并没有得到广泛应用23。PTCS 的手术方法传统分期窦道扩张法、一步法及两步法。传统分期窦道扩张法：需在穿刺成功后置入导管引流 1 周，每周扩张 12F，直到扩张至 1618F 后，方行胆道镜取石手术，但存在手术操作次数多，患者较痛苦、取石效率低、住院时间长、经济负担大的问题。两步法：前期与传统方法一样 需 行（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）引流 1 周，后在全麻下沿引流管置入导丝以 16F 筋膜扩张器扩张瘘道至 16F 后放入鞘管保护胆道的同时行胆道镜取石，相较于传统造瘘扩张法，两步法全麻扩张瘘道痛苦小，减少了因插管引起的术后胆管并发症，住院时间相对较短。关于预后，王平等24-25报道：一步法的取石率可达 82.9%，且能明显缩短住院时间，降低复发率，与传统造瘘法和二步法相比，手术可操作性强、取石次数少、结石复发率低，结石残留率和传统开腹手术相当，不过在手术安全性上，蒋晓峰26等认为二步法更加安全。总的来说，相较 LCBDE、LTCBDE、PTCS 的优点在于（1）手术时间短；（2）创伤更小；（3）胆汁漏发生率低。与 ERCP 以及 EUS 辅助取石对比，不伤及十二指肠乳头，不需要熟练的内镜医师及护士配合，操作方便简单，缺点：（1）胆总管结构变异扭曲成角穿刺困难；（2）术中易出血；（3）结石残留率高、狭窄难以解除。因此 PTCS 相要大范围临床推广，不仅要严格把握适应症和禁忌症，还有待于其进技术设备的一步发展完善。2.4 SpyGlass 内镜直视系统下激光碎石术 SpyGlass 系 统 最 早 由Chen YK学 者 在Gastrointest Endosc 报道27，经过多年的临床实践和发展，目前第二代 SpyGlass 系统已经广泛应用于胆道疾病中。SpyGlass 系统治疗复杂或困难胆管结石（直径1.5cm、数量3 枚、因解剖因素发生嵌顿的结石)是一种安全有效的手段，结石清除率为 72.7%100%28。单人即可操作，使用方便，图片清晰，相较于第一代有更大的工作通道以及注水孔。在 2015 年SpyGlass 亚洲专家共识29中提出建议:SpyGlass 可在常规取石失败或对于困难结石者，作为 ERCP 的补充治疗手段。使孕妇等不能行 x 线下透射造影的特殊人群得到了内镜治疗的机会。Bernica 等对 SpyGlass 系统的安全性研究表明，治疗 75 岁以上的高龄患者是同样安全有效30。关于并发症，相关研究发现 SpyGlass不良事件发生率约为 9%27主要并发症为急性胰腺炎、急性胆管炎、菌血症等。这可能是由于术中持续予冲洗胆管引起的细菌逆行感染，因此，针对性的给予术前预防性使用抗生素及术中间断性冲洗，可减细菌感染的产生。由此可见相信随着技术的更加完善和规范，安全有效的 SpyGlass 系统将在 CBDS 的治疗中发挥更大的作用。3 小结与展望 相较于 LCBDE、PTCS、ERCP、EUS、SpyGlass，前三种方式在技术成熟度和推广方面优于后两种，设备要求低、技术操作易掌握、合适基层医院开展。从微创观念来看，ERCP、EUS、SpyGlass 则优于 LCBDE 和PTCS，从保护 Oddi 括约肌功能来看，LCBDE、PTCS 要优于 ERCP，尤其是对年轻患者，术后的生存期比老年患者相对较长，要提高保护 Oddi 括约肌功能的意识，避免损伤导致术后系列并发症。因此，在手术方式选择上更倾向于 LCBDE 和 PTCS。总之，上述五种方法治疗 CBDS 各有利弊，随着腔镜和内镜技术以及设备的快速发展，治疗 CBDS 的手段呈现了多元化趋势，需根据患者的个体情况、严格掌握术式适应证、减少并发症，我们临床医师一直在探索和追求更微创的胆总管取石手术方式，以实现患者收益最大化为原则，充分发挥各项治疗手段的优点，或运用多镜联合从而实现疗效最大化，创伤最小化的微创目标。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-4-参考文献 1Cianci,Pasquale,and Enrico Restini.“Management of cholelithiasis with choledocholithiasis:Endoscopic and surgical approachesJ.World journal of gastroenterology vol,2021(28):4536-4554.2张井虹,尚海涛,刘军舰,等.继发性胆总管结石外科治疗策略研究J.天津医药,2021,49(05):505-509.3Zhu J,Sun G,Hong L,et al.Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous upper abdominal surgeryJ.Surg Endosc,2018,32(12):4893-4899.4 陈 颖,余 佳,王 卫 星.腹 腔 镜 微 创 技 术 在 肝 外 胆 管 结 石 治 疗 中 的 应 用 策 略 J.临 床 外 科 杂志,2021,29(04):396-398.5HALAWANI H M,TAMIM H,KHALIFEH F,et al.Outcomes of laparoscopic vs open common bile duct exploration:analysis of the NSQIP database J.J Am Coll 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