经颅磁刺激治疗小儿脑瘫临床疗效的Meta分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：倪青（1996），女，汉族，贵州遵义人；刘志伟（1990），通讯作者，男，汉族，湖南郴州人。-9-经颅磁刺激治疗小儿脑瘫临床疗效的 Meta 分析 倪 青1 刘志伟2（通讯作者）罗晨煜1 陈沥弘1 刘进哲1 1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025 2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550000 摘要：摘要：目的 评论经颅磁刺激治疗脑瘫的临床疗效。方法 检索 PubMed、中国知网等 7 个文献数据库建库至 2023年 2 月关于经颅磁刺激治疗小儿脑瘫临床疗效文献。按照文献纳排标准筛选文献，并提取信息，使用 Cochrane手册对纳入的文献进行质量评价。根据结局指标所纳入文献是否满足 Meta 分析纳入标准，应用 RevMan 5.4 软件进行 Meta 分析。结果 最终纳入文献 20 篇，病例 1382 人，对照组 686 人，实验组 696 人。结论 本研究表明经颅磁刺激可有效改善患儿粗大运动功能，Gesell 适应能、言语能、精细运动能及大运动能，在一定程度上缓解肌肉痉挛。关键词：关键词：经颅磁刺激；康复；小儿脑瘫；Meta 分析 中图分类号：中图分类号：R742 0 引言 脑性瘫痪（简称脑瘫）是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群,是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致1。我国 06岁患病率为 0.23%2。其治疗方法有针灸、运动疗法、作业疗法、物理疗法、选择性脊神经根切除术、药物等。经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）技术是一种利用时变的脉冲磁场作用于中枢神经系统，改变皮质神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应；TMS 具有安全、无创、无痛的特点3。因此，在小儿脑瘫康复中占有一定优势。本研究就评价经颅磁刺激治疗小儿脑瘫的临床疗效作 meta 分析。1 资料与方法 1.1 资料检索 检索 PubMed、WOS、Cochrane、知网、维普、万方及 SinoMed 建库至 2023 年 2 月关于经颅磁刺激治疗小儿脑瘫临床疗效的有关文献。中文检索策略为：“脑性瘫痪”或含“脑瘫、小儿脑瘫、儿童脑瘫”并且“经颅磁刺激”或含“低频经颅磁刺激、重复经颅磁刺激、高频经颅刺激”；外文检索策略为：“Cerebral palsy”MeshAND（“Transcranial magnetic stimulation”OR“Transcranial Magnetic Stimulation,Single Pulse”OR“Transcranial Magnetic Stimulation,Paired Pulse”OR“Transcranial Magnetic Stimulation,Repetitive”).1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）必须是随机对照试验，只有一个对照组，不限制是否采用盲法以及何种随机；（2）经颅磁刺激组和对照组均接受常规基础康复治疗；（3）明确诊断为脑瘫患儿，并排除癫痫；（4）家长知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）对照组采取经颅磁刺激疗法；（2）反复发表及无法获取的文献；（3）原始文献报道不清楚；（4）动物实验、综述性、会议、毕业论文、医案等文献。1.3 文献筛选及资料提取 运用 NoteExpress 对文献进行管理，剔除重复文献；通过阅读题目及摘要，按照纳排标准排除不符合的文献后，阅读全文决定是否纳入。对有分歧的由 2位评价者讨论后决定是否纳入。纳入文献确定后进行数据提取，包括文献的干预措施、随机分配方法、结果数据、疗效指标等。1.4 文献质量评价 使用 Cochrane 系统对纳入的 20 篇文献进行质量评价4，评价内容包括是否采用随机方法、分配方案隐藏、对实施者或试验人员施盲、对结局评估员施盲、结果数据完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-10-源等 7 个方面。每个项目包括低风险、高风险和不清楚 3 个等级。1.5 统计学方法 运用 RevMan5.4 软件对提取的数据进行 Meta 分析。研究结果进行异质性检验；如 I250%时，采用固定效应模型；I250%时，采用随机效应模型，并绘制漏斗图进行发表偏倚评估。2 结果 2.1 文献检索结果 本研究检索到相关文献 1068 篇，逐层筛选后纳入文献 20 篇，病例共 1382 人，对照组 686 人，实验组696 人。文献筛选流程及结果见图 1。2.2 纳入文献的基本特征 纳入文献信息见表 1，表 2。纳入文献中有 9 篇采用随机数字表法，2 篇采用抽签法，1 篇采用随机排列法，1 篇采用函数随机编号，1 篇文献简单随机方法，5 篇文献均提及随机,未描述随机的方法。2.3 纳入研究的质量评价 图 1 流程图 20 篇均报道随机方法、结果完整性、选择性偏倚，均属于低风险，19 篇均未在文中提及分配隐藏、是否对研究者或被研究者及结果使用盲法，属于不清楚，仅有一篇提及对被研究者使用盲法，属于低风险；其 表 1 一般情况 纳入文献 随机方法 人数（例）T/C 平均年龄 T/C 干预措施 疗程 评定指标 T C 乔曲杨52022 年 随机数字表法 62/62（45.2610.15）月/（45.1210.13）月 超低频经颅磁刺激+对照组治疗 正常交替半跪运动摆动训练 12 周 1.2.3.4.5 柳晓艳62022 年 随机数字表法 27/27（2.741.58）岁/（2.871.68）岁 重复经颅磁刺激+对照组治疗 认知语言康复训练、药物治疗 12 周 1.2.3.6 臧银平72022 年 随机数字表法 40/40(3.060.28)岁/(2.970.25)岁 重复经颅磁刺激+对照组治疗 知识转化模式的家庭康复训练 4 周 3.2.7.6 黄飞禄82022 年 随机排列法 40/40（5.981.62）岁/（5.861.58）岁 经颅磁刺激+对照组治疗 运动疗法、按摩、引导式教育、作业疗法、物理因子疗法 12 周 2.6.8 刘倩婷92021 年 抽签法 33/33（3.110.21）岁/（3.030.26）岁 低频重复经颅磁刺激+对照组治疗 言语训练 72 周 9 刘会杰102021 年 随机数字表法 29/29（3.370.29）岁/（3.410.26）岁 重复经颅磁刺激+对照组治疗 作业疗法、运动疗法、推拿、CIMT 4 周 2.10.3.11.12 欧姬112021 年 随机抽签法 30/30（4.311.25）岁/（4.871.37）岁 低频重复经颅磁刺激+对照组治疗 语言训练、运动训练、作业训练、特殊教育 24 周 4.6 段靓钰122020 年 函数随机编号 105/105(32.516.1)月/(32.112.6)月 超低频经颅磁刺激+对照组治疗 运动疗法、语言疗法、关节活动度锻炼以及中医理疗 12 周 3.5.2.1 梁玉132020 年 随机方法 40/40(4.50.8)岁/(4.41.0)岁 重复经颅磁刺激+对照组治疗 Bobath 疗法、进行关节活动度、肌力、牵伸、平衡方面的训练 12 周 9.7.2 王黎帆142020 年 随机方法 21/21(3.10.2)岁/(2.90.2)岁 重复经颅磁刺激+对照组治疗 PT 训练、OT 训练、语言训练、特殊教育 8 周 6.2 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-11-表 2 一般情况 纳入文献 随机方法 人数（例）T/C 平均年龄 T/C 干预措施 疗程 评定指标 T C 邓艳152019 年 随机数字表法 32/32(4.62.4)岁/(4.42.2)岁 经颅磁刺激+对照组治疗 功能性肌力训练 12 周 4.2.10.张丽华162018年 随机数字表法 20/20(4.51.8)岁/(4.61.6)岁 重复经颅磁刺激+对照组治疗 运动治疗、作业治疗、感觉统合加平衡功能训练、推拿治疗、强制性诱导运动疗法 12 周 1.3 刘木金172018年 随机方法 60/60(4.071.75)岁/(3.991.84)岁 低频重复经颅磁刺激+对照组治疗 认知训练、粗大运动疗法、语言-言语治疗、精细运动疗法 12 周 6.8 安影丹182017年 数字列表法 56/56(29 士 26)月/(32 士 28)月 超低频经颅磁刺激+对照组治疗 按摩、理疗、输液、运动康复训练、针刺治疗 8 周 3.2.有效率 李万辉192017年 随机方法 30/30(15.01.2)月/(15.21.3)月 经颅磁刺激+对照组治疗 物理治疗、语言训练、按摩 12 周 6 李新剑202016年 随机数字表法 28/27(20.77.4)月/(19.48.7)月 重复经颅磁刺激+对照组治疗 运动疗法、作业疗法、物理疗法、平衡训练 12 周 10.6 曹艳芬212015年 随机数字列表法 54/54(298)月/(3210)月 超低频经颅磁刺激+对照组治疗 运动疗法、物理疗法、药物、推拿、针刺 8 周 2 许晶莉222015年 随机数字表法 25/25(4.550.16)岁/(4.920.33)岁 重复经颅磁刺激+对照组治疗 运动疗法、作业疗法、言语疗法 24 周 9 邱海南232015年 随机方法 48/48(2.8 0.7)岁/(3.10.9)岁 超低频经颅磁刺激+对照组治疗 按摩、理疗、输液治疗 24 周 2 冯俊燕242013年 简单随机 42/33(287)月/(3010)月 超低频经颅磁刺激+对照组治疗 PT、OT、中医推拿、肌兴奋 12 周 1.2 注：1.精细运动能力评估量表、2.粗大运动功能评估量表、3.Ash-worth 量表、4.韦氏幼儿智力量表、5.Barthel 指数、6.Gesell发育量表、7.踝关节活动度、8.生活质量评分、9.儿童语言发育迟缓评价法、10.Peabody 精细运动发育量表、11.Fugl-Meyer运功功能测评法、12.动诱发电位，rTMS：重复经颅磁刺激。图 2 质量评价条形图 图 3 质量评价点状图 他偏倚均未在文中提及，属于不清楚。（如图 2、图 3）2.4 Meta 分析的结果 2.4.1 粗大运动功能评估量表（GMFM-88）有 9 篇报道观察组及对照组 GMFM-88、4 篇报道GMFM-88A 区，异质性结果均为 I2=0%，均采用固定效应模型，结果分别为：GMFM-88 总分为 SMD=7.41，95%CI=1.07,13.74，P=0.02；A 区为 SMD=4.23，95%CI=0.94,12.54，P=0.67；结果分析均无统计学差异。本研究表明：经颅磁刺激治疗脑瘫可改善总体的粗大运动及 A 区（卧位与翻身）功能。图 4 GMFM-88 总分 图 5 GMFM-88 项 A 区 2.4.2 Ash-worth 量表 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-12-有 2 篇报道观察组及对照组治疗前后上肢肘屈肌与腕屈肌评定，两者异质性结果均为 I2=0%，均采用固定 效 应 模 型，结 果 为：肘 屈 肌 为 SMD=-0.55，95%CI=-1.10，0.00，P=0.96；腕屈肌为 SMD=-0.47，95%CI-0.71，-0.23,P=0.98，结果分析均无统计学差异。本研究表明：肘屈肌观察组与对照组得分无明显差异。腕屈肌 MAS 评分低于对照组，经颅磁刺激治疗可改善患者肌张力增高情况。图 6 MAS 腕屈肌 2.4.3 格赛尔发育量表（Gesell）有 6 篇报道观察组及对照组 Gesell-适应性能、5篇报道 Gesell-言语能、6 篇报道 Gesell-个人-社交能、6 篇报道 Gesell-精细运动能、6 篇报道 Gesell-大运动能,异质性结果分别为 I2=0%、I2=0%、I2=0%、I2=36%、I2=0%，均采用固定效应模型，结果分别为：Gesell-适应性能为 SMD=4.32，95%CI=0.90，7.75，P=0.46；Gesell-言语能为 SMD=6.58，95%CI=3.25,9.90，P=0.88；Gesell-个 人-社 交 能 为SMD=0.58，95%CI=-1.60,2.76，P=0.69；Gesell-精细运动能为SMD=1.88，95%CI=0.35,3.40，P=0.17；Gesell-大运动能为 SMD=3.19，95%CI=1.58,4.81，P=0.70；结果分析均无统计学差异。本研究表明经颅磁刺激治疗脑瘫患儿可改善Gesell适应性、言语能、精细运动能、大运动能，个人-社交观察组与对照组得分无明显差异。图 7 Gesell 适应性 图 8 Gesell 言语能 图 9 Gesell 个人-社交 图 10 Gesell 精细运动能 图 11 Gesell 大运动能 2.4.4 对比统计结果 根据所统计结果显示在精细运动能力、韦氏智力发育评估、踝关节活动度、Peabody 精细运动发育评估、儿童语言发育迟缓评价方面结果分析均无统计学差异。且两者观察组与对照组得分无明显差异。考虑与：1）统计样本量少，不具有代表性；2）缺少高质量的随机对照试验等。2.5 发表偏倚分析 以 GMFM-88 项进行漏斗图分析，小样本量分布于底部，有一文献超出倒漏斗图，大样本量集中呈对称性分布于横坐标上方，无发表偏倚。图 12 GMFM-88 总分漏斗图 3 讨论 TMS 常应用于临床评估、精神类疾病、神经系统疾中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-13-病、神经康复等方面。中国脑性瘫痪康复指南（2015年）25中提到 rTMS 作为一个 A 级证据，通过影响一系列大脑神经电活动和代谢活动的增强神经可塑性；改善局部血液循环；作用于大脑皮层运动区可以通过皮质脊髓束抑制脊髓水平的兴奋性，从而降低肢体的肌张力，缓解痉挛。目前国内关于 TMS 治疗小儿脑瘫临床疗效突出。许志伟26表明 rTMS 通过对患儿的大脑语言区域刺激，可使语言功能缓慢恢复。可适用于中枢神经损伤导致功能障碍的各类型 CP 患儿,不仅可以缓解患儿的肢体痉挛、改善运动功能,还可以提高患儿的言语和认知功能27，通过评估皮质脊髓束的完整性以及大脑皮层兴奋性，可以在婴幼儿早期识别出具有脑性瘫痪风险28。吴双娇29研究重复经颅磁刺激联合系统康复训练治疗 CP，发现 TMS 提高脑瘫患儿运动能力，缓解痉挛程度效果明显。任露30在重复经颅磁刺激联合脑循环治疗仪对痉挛型脑瘫患儿全身运动功能、脑血流动力学影响的研究中表明两种治疗方式联合使用可缓解痉挛以及运动功能障碍，降低肌张力，提高颅内血流速度。马玉31表明 rTMS 联合可视音乐训练临床疗效明确，能增强运动及日常生活能力，促进患儿生长发育，改善语言能。本研究显示经颅磁刺激治疗小儿脑瘫可改善患儿粗大运动，尤其是卧位与翻身，对于婴幼儿的环境适应性、言语功能、精细运动功能、大运动功能也可明显改善，可有效降低患儿腕屈肌的痉挛程度。而在 FMFM、FMFM-A 区，PDMSFM，Gesell 个人-社交，WPPSI，踝关节活动度，S-S 法，观察组与对照组无明显差别。结果分析均无统计学差异。可能与文献纳入较少，不具有代表性。本研究不足之处有：缺少高质量的随机对照试验，文献均未提及双盲；纳入文献只有一篇提及分配隐藏；纳入文献均是国内研究，存在一定异质性。参考文献 1李晓捷.脑瘫指南及定义、分型、诊断标准修订C/童康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议.国际学术交流会议,2014:13.2封玉霞,庞伟,孙奇峰等.中国 06 岁儿童脑瘫患病率的 Meta 分析J.中国全科医学,2021,24(05):603-607.3窦祖林,廖家华,宋为群等.经颅磁刺激技术基础与临床应用M.北京:人民卫生出版社,2012.4Volmink J,et al.Research synthesis and dissemination as a bridge to kNowledge management:the Cochrane CollaborationJ.Bull World Health 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