电子病历的基本架构和数据标准.doc

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电子病历基本架构与数据标准附录一电子病历基本内容架构图征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二○○九年七月目录第一章电子病历基本内容架构 3 第一节图例 3 第二节电子病历基本内容架构总图 4 第三节病历概要 5 第四节门（急）诊治疗处置记录 5 第五节门（急）诊护理记录 6 第六节检查检验记录 7 第七节知情告知信息 8 第八节住院志 8 第九节住院病程记录 9 第十节住院治疗处置记录 10 第十一节住院护理记录 10 第十二节法定医学证明及报告 11 第二章电子病历基础模板 12 第十三节病历概要基础模版 12 第十四节门(急)诊病历基础模版 12 第十五节门(急)诊处方基础模版 13 第十六节护理—护理操作记录基础模版 14 第十七节护理—护理评估与计划基础模版 15 第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 16 第十九节治疗处置—助产记录基础模版 17 第二十节检查检验记录基础模版 18 第二十一节知情告知信息基础模版 19 第二十二节住院病案首页基础模版 20 第二十三节住院志基础模版 21 第二十四节住院病程记录基础模版 22 第二十五节住院医嘱基础模版 23 第二十六节出院记录基础模版 23 第二十七节转院记录基础模版 24 第二十八节转诊记录基础模版 24 附件1：电子病历相关业务活动记录分类表 25 附件2：电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 28 第一章电子病历基本内容架构第一节图例电子病历基本内容架构图采用统一建模语言（Unified Modeling Language, UML）构建。图例内容说明如下： 1. 类类是具有相同属性、操作、关系的对象集合的总称。通常在UML中类被画成矩形，如表示一个类，类名称为“病历概要”。本图中为了表达简洁，隐藏了类的属性与操作。 2．关联关联（Association）是一种结构化的关系，指一种对象和另一种对象有联系。连接两个类的“实线”表示类之间的关联关系。 3. 注释业务域表示注释，是对架构图中不同层级“类”集合的说明；可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分。本图中，统一采用表示“业务域”注释；业务活动子记录业务活动记录业务活动记录分类表示“业务活动记录分类”注释；表示“业务活动记录”注释；表示“业务活动子记录”注释。第二节电子病历基本内容架构总图第三节病历概要第四节门（急）诊治疗处置记录第五节门（急）诊护理记录第六节检查检验记录第七节知情告知信息第八节住院志第九节住院病程记录第十节住院治疗处置记录第十一节住院护理记录第十二节法定医学证明及报告第二章电子病历基础模板第十三节病历概要基础模版第十四节门(急)诊病历基础模版第十五节门(急)诊处方基础模版第十六节护理—护理操作记录基础模版第十七节护理—护理评估与计划基础模版第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版第十九节治疗处置—助产记录基础模版第二十节检查检验记录基础模版第二十一节知情告知信息基础模版第二十二节住院病案首页基础模版第二十三节住院志基础模版第二十四节住院病程记录基础模版第二十五节住院医嘱基础模版第二十六节出院记录基础模版第二十七节转院记录基础模版第二十八节转诊记录基础模版附件1：电子病历相关业务活动记录分类表业务域业务活动记录分类业务活动记录 A 病历概要 EMR0100病历概要 EMR010001 患者基本信息 EMR010002 基本健康信息 EMR010003 卫生事件摘要 EMR010004 医疗费用记录 B 门(急)诊病历记录 EMR0200门(急)诊病历 EMR020001 门(急)诊病历 EMR020002 急诊留观病历 EMR0300门(急)诊处方 EMR030001 西医处方 EMR030002 中医处方 EMR0601门(急)诊护理记录 (护理操作记录) EMR060101 一般护理记录 EMR060102 特殊护理记录 EMR060103 手术护理记录 EMR060104 体温记录 EMR060105 出入量记录 EMR060106 注射输液巡视记录 EMR0501门(急)诊治疗处置记录（一般治疗处置记录） EMR050101 治疗记录 EMR050102 手术记录 EMR050103 麻醉记录 EMR050104 输血记录 EMR0400检查检验记录 EMR040001 检查记录 EMR040002 检验记录 EMR0700知情告知信息 EMR070001 手术同意书 EMR070002 特殊检查及治疗同意书 EMR070003 特殊药品及材料使用同意书 EMR070004 输血同意书 EMR070005 病重（危）通知书 C 住院病历记录 EMR0800住院病案首页 EMR080001 住院病案首页 EMR0900住院志 EMR090001 入院记录 EMR090002 24小时内入出院记录 EMR090003 24小时内入院死亡记录 EMR1000住院病程记录 EMR100001 首次病程记录 EMR100002 日常病程记录 EMR100003 上级查房记录 EMR100004 疑难病例讨论 EMR100005 交接班记录 EMR100006 转科记录 EMR100007 阶段小结 EMR100008 抢救记录 EMR100010 会诊记录 EMR100010 术前小结 EMR100011 术前讨论 EMR100012 术后首次病程记录 EMR100013 出院小结 EMR100014 死亡医学记录 EMR100015 死亡病例讨论记录 EMR1100住院医嘱 EMR110001 长期医嘱 EMR110002 临时医嘱 EMR0601住院护理记录（护理操作记录） EMR060101 一般护理记录 EMR060102 特殊护理记录 EMR060103 手术护理记录 EMR060104 体温记录 EMR060105 出入量记录 EMR060106 注射输液巡视记录 EMR0602住院护理记录（护理评估与计划） EMR060201 入院评估记录 EMR060202 护理计划 EMR060203 出院评估及指导记录 EMR060204 一次性卫生耗材使用记录 EMR0501住院治疗处置记录（一般治疗处置记录） EMR050101 治疗记录 EMR050102 手术记录 EMR050103 麻醉记录 EMR050104 输血记录 EMR0502住院治疗处置记录（助产记录） EMR050201 待产记录 EMR050202 剖宫产记录 EMR050203 自然分娩记录 EMR0400检查检验记录 EMR040001 检查记录 EMR040002 检验记录 EMR1200出院记录 EMR120001 出院记录 EMR1300转院记录 EMR130001 转院记录 EMR0700知情告知信息 EMR070001 手术同意书 EMR070002 特殊检查及治疗同意书 EMR070003 特殊药品及材料使用同意书 EMR070004 输血同意书 EMR070005 病重（危）通知书 D 健康体检记录 EMR1600健康体检记录 EMR160001 健康体检记录 E 转诊记录 EMR1400转诊记录 EMR140001 转诊记录 F 法定医学证明及报告 EMR1700法定医学证明及报告 EMR170001 出生医学证明 EMR170002 死亡医学证明 EMR170003 传染病报告 EMR170004 医疗机构出生缺陷儿登记 G 医疗机构信息 EMR1500医疗机构信息 EMR150001 医疗机构信息附件2：电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表模版标识符电子病历基础模版数据组业务活动记录 MT01 病历概要基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.07医保 H.10事件摘要 S.09用药（材） S.13医疗费用 EMR0100病历概要 MT02 门(急)诊病历基础模版 S.05.002检查报告 S.05.003影像检查报告 S.05检查（含病理） S.06医学检验 S.07诊断 S.10诊疗计划 S.12诊疗过程记录 EMR020001门(急)诊病历 EMR020002门（急）诊留观病历 MT03 门(急)诊处方基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.07医保 H.08卫生服务机构 S.07诊断 S.09用药（材） H.09卫生服务者 H.10事件摘要 EMR030001西医处方 EMR030002中医处方 MT04 护理——护理操作记录基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.04 既往史 S.02体格检查 S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.09用药（材） S.12诊疗过程记录 EMR060101一般护理记录 EMR060102特殊护理记录 EMR060103手术护理记录 EMR060104体温记录 EMR060105出入量记录 EMR060106注射输液巡视记录 MT05 护理——护理评估与计划基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01 症状 S.02体格检查 S.04 既往史 S.07诊断 S.09用药（材） S.11评估 S.12诊疗过程记录 S.15健康指导 EMR060201入院评估记录 EMR060202护理计划 EMR060203出院评估及指导记录 EMR060204一次性卫生耗材使用记录 MT06 治疗处置——一般治疗处置记录基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.02体格检查 S.05检查（含病理） S.07诊断 S.08操作 S.09用药（材） S.10诊疗计划 S.12诊疗过程记录 EMR050101治疗记录 EMR050102手术记录 EMR050103麻醉记录 EMR050104输血记录 MT07 治疗处置——助产记录基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01 症状 S.02体格检查 S.04 既往史 S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.09用药（材） S.11评估 S.12诊疗过程记录 EMR050201待产记录 EMR050202剖宫产记录 EMR050203自然分娩记录 MT08 检查检验记录基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.05地址 H.08卫生服务机构 H.10事件摘要 S.01症状 S.04既往史 S.05检查（含病理） S.06.003检验标本 S.07诊断 S.08操作 S.12诊疗过程记录 EMR040001检查记录 EMR040002检验记录 MT09 知情告知信息基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 S.04既往史 S.06医学检验 S.07诊断 S.10诊疗计划 S.12诊疗过程记录 EMR070001手术同意书 EMR070002特殊检查及治疗同意书 EMR070003特殊药品及材料使用同意书 EMR070004输血同意书 EMR070005病重（危）通知书 MT10 住院病案首页基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.07医保 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.09用药（材） S.10诊疗计划 S.11评估 S.12诊疗过程记录 S.13医疗费用 EMR080001住院病案首页 MT11 住院志基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.04联系人 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01症状 S.02体格检查 S.03现病史 S.04既往史 S.05检查（含病理） S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.09用药（材） S.10诊疗计划 S.12诊疗过程记录 EMR090001入院记录 EMR090002 24小时内入出院记录 EMR090003 24小时内入院死亡记录 MT12 住院病程记录基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01症状 S.02体格检查 S.03现病史 S.04既往史 S.05检查（含病理） S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.09用药（材） S.10诊疗计划 S.11评估 S.12诊疗过程记录 S.15健康指导 EMR100001首次病程记录 EMR100002日常病程记录 EMR100003上级查房记录 EMR100004疑难病例讨论 EMR100005交接班记录 EMR100006转科记录 EMR100007阶段小结 EMR100008抢救记录 EMR100009会诊记录 EMR100010术前小结 EMR100011术前讨论 EMR100012术后首次病程记录 EMR100013出院小结 EMR100014死亡医学记录 EMR100015死亡病例讨论记录 MT13 住院医嘱基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 S.12诊疗过程记录 EMR110001长期医嘱 EMR110002临时医嘱 MT14 出院记录基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01症状 S.02体格检查 S.06医学检验 S.07诊断 S.12诊疗过程记录 EMR120001出院记录 MT15 转院记录基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 S.07诊断 S.12诊疗过程记录 EMR130001转院记录 MT16 转诊记录基础模版 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.07诊断 S.12诊疗过程记录 EMR140001转诊记录 MT17 医疗机构信息基础模版 H.05地址 H.06通信 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 EMR150001医疗机构信息 31

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