生活方式调查表.doc

生活方式调查表 编号： 年 月 日
姓名

性别

民族

出生日期
年 月 日
身高
cm
腰围
cm
体重
kg
联系电话

您的职业
机关干部 口 技术人员 口 企业主 口 工人 口
个体户 口 教师 口 其他 口
一、 自然情况
二、 调查问题（1类--——生活习惯）
序号
问题
选择
1
您运动的时间
每周两到三次 口 每周四次以上 口
每周一次 口 从不或偶尔 口
2
您运动的方式
打球（乒乓球 口 羽毛球 口 排球 口
网球 口 篮球 口 足球 口 保龄球 口
台球口）跑步 口 快走 口 散步 口
太极拳口 跳舞 口 瑜伽 口
3
您每天睡眠时间
八小时以上 口 六～八小时 口 四～六小时 口
四小时以下 口

4
您每天乘车花费的时间
不乘车 口 0。5--1小时 口 1-2小时 口 2小时以上 口
5
每天您在户外活动时间（乘车时间除外)
1—2小时 口 0.5-1小时 口 2--4小时 口
0。5小时以下 口 4—8小时 口
8小时以上 口
6
您的每天经常的饮水时间
早晨 口 两餐之间 口 餐中 口 餐后 口
睡前 口 夜间醒来 口 渴时喝 口
7
您每天经常的饮水量
600毫升以下 口 600--1200毫升 口
1200—1800毫升 口 1800—2400毫升 口
2400毫升以上 口
8
您吸烟吗?
不吸 口 偶尔 口 每天10支以下 口
每天10-20支 口 每天20只 以上 口
9
您饮酒吗？
不饮 口 偶尔 口 每天2瓶以下啤酒 口
经常4瓶以上啤酒/次 口 每天2-3两白酒 口
经常半斤以上白酒/次 口
10
您的排便规律：
1-2次/每天 口 1次/每2天 口 1次 /每3天 口
3天以上1次 口
11
您每天在电脑或电视前的时间
无 口 1小时以下 口 2—3小时 口
4-8小时 口 8小时以上 口
12
在您的长期住地附近(100m以内)有无污染
无 口 临近车多的马路 口 橡胶厂 口 化工厂 口 化肥厂口 水泥厂口 染料厂 口 农药厂 口 其他 口
13
你会通宵不眠吗？
没有口 偶尔 口 有时 口 经常 口
14
你周围有人吸烟吗?
没有口 偶尔有 口 经常有 口 烟雾缭绕 口
15
你的工作时间
5小时以下 口 5——8小时 口 8-10小时 口
10小时以上 口
16
每天坐位连续工作

1小时以下 口 1-2小时 口 2-3小时 口
3小时以上 口
17
您每年参加健康体检
两次 口 一次 口 患病时去 口 从不去 口
18
您每天上下班使用的交通工具
步行 口 自行车 口 公共交通工具 口
私家车 口 其他 口
19
你经常购买和食用 工业食品吗？(方便面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、肉干、话梅、果脯、蜜饯）
不吃 口 偶尔 口 1次/周 口 2次/周 口
20
每日服用复合营养剂吗
经常 口 每天 口 有时 口 不用 口
21
您生活中有很难排解的重大变故吗？
没有 口 事业上有 口 恋爱或婚姻上有口
学业上有 口
22
您睡觉的时间通常是
晚8:00-—10：00 口 晚10:00—-12：00 口
晚12：00—-晨2：00 口
调查问题(2类----饮食习惯）
序号
问题
选择
1
您是否吃早餐
天天吃 口 经常吃 口 有时吃 口
从来不吃 口

2
您吃午餐的方式
主要是
回家吃 口 带饭 口 单位食堂 口 洋快餐 口
只吃蔬菜、水果 口 与同事餐馆点菜AA制 口
不吃 口 其他 口
3
您吃晚餐的方式是
回家吃 口 单位食堂 口 洋快餐 口 餐馆 口
只吃蔬菜、水果 口 不吃 口
4
您吃夜宵吗
从来不吃 口 有时吃 口 经常吃 口
天天吃 口
5
您的饮食口味倾向于
清淡 口 偏酸 口 偏辛辣 口 偏咸 口
偏香 口 偏甜 口 其他 口
6
您的零食偏爱
坚果类 口 不吃 口 膨化食品口 饼干 口
点心类 口 糖果类 口 巧克力 口 肉干 口
鱼干 口 其他 口
7
您是否认为自己有偏食的习惯
没有 口 基本没有 口 有 口
8
您偏食何种食物
素食 口 猪肉 口 牛肉 口 羊肉 口
鱼虾 口 其他 口
9
您一般每天所吃食物大概有多少种？
10—20种 口 20—30种 口 10种以内 口
30种以上 口
10
您的主食一般是以
大米白面为主 口 粗粮为主 口
薯类（红薯、土豆、芋头等）为主 口
三者基本等量 口
11
您平均每天主食能吃多少？（以粮食计)
6-8两 口 4-6两 口 8两以上 口
2-4两 口 1-2两 口
12
您吃粗粮食品的次数
天天吃 口 每周三次以上 口 每周两次以下 口
基本不吃 口
13
您经常吃的粗粮
玉米 口 小米 口 高梁 口 燕麦 口
荞麦 口 其他 口
14
您吃豆制品的情况
天天吃 口 每周三次以上 口
每周两次以下 口 基本不吃 口
15
您常吃的豆制品
豆浆 口 豆腐 口 豆芽 口 豆干 口、
素什锦 口 其他 口
16
您喝牛奶的情况
天天喝 口 每周3次以上 口 每周两次以下 口
基本不喝 口 不舒服 口
17
您常选用的奶类及奶制品
鲜奶、纯奶 口 酸奶 口 奶粉 口 乳酪 口
含乳饮料 口 其他 口
18
您经常吃蛋类吗？
每周3—5个以上 口 每天一个 口
每周两个以下 口 基本不吃 口
19
您常吃蛋类的哪部分
整蛋吃 口 去蛋黄只吃蛋清 口
去蛋清、只吃蛋黄 口、
20
您经常吃动物性食物吗？
天天吃 口 每周三次以上 口
每周两次以下 口 基本不吃 口
配菜借味，但不吃 口
21
您吃动物内脏（肝、肾、胃）的情况
基本不吃 口 每周1次以下 口
每周2次以上 口 天天吃 口
22
您吃肥肉或荤油的情况
不吃 口 基本不吃 口 每周两次以下口
每周三次以上 口 天天吃 口
23
您吃鱼的情况
天天吃 口 每周三次以上 口
每周两次以下 口 基本不吃 口
过敏不吃 口
24
您吃海鲜(虾蟹贝）的情况
每周两次以下 口 每周三次以上 口
天天吃 口 基本不吃 口
过敏不吃 口
25
您平均每天新鲜蔬菜能吃多少
400—500克 口 300-400克 口 500克以上 口
200克以下 口 基本不吃 口

26
您烹制新鲜蔬菜通常有那种情况
先洗后切 口 切断或切得很碎 口
下锅之前用水浸泡 口 热水焯过才下锅炒 口
先切后洗 口 其他 口
27
您平均每天吃多少水果？
100-200克 口 200—400克 口 400克以上 口
100克以下 口 基本不吃 口

28
您的长期饮用水是哪一种
矿泉水 口 过滤的自来水 口 普通的白开水 口
纯净水 口 其他 口
29
您有喝汤或粥的习惯吗？
餐餐都喝 口 每天一次 口 每周三次以上 口
每周两次以下 口 基本不喝 口

30
您通常喝汤或粥的时间？
饭前喝 口 边吃饭边喝 口 饭后喝 口

31
您家常用油是
大豆油 口 花生油 口 葵花油 口 菜籽油 口
玉米油 口 山茶油 口 橄榄油 口 调和油 口
没有固定的 口
32
您常吃煎炸食品吗？
不吃 口 偶尔口 1次/周 口 2次/周 口
33
您喜欢的饮料
茶水 口 纯果汁 口 咖啡 口
碳酸饮料 口 无碳酸含糖饮料 口 其他 口

34
经常吃坚果吗？
每天 口 经常 口 有时 口 很少 口
35
您常吃洋快餐吗?
不吃 口 偶尔 口 1次/周 口 2次/周 口
36
您经常吃腌制食品吗?
不吃 口 偶尔 口 经常 口 每天 口
37
您经常吃冷冻甜品吗（冰淇淋、雪糕等）?
不吃 口 偶尔 口 2次/周 口 4次以上/周 口
38
您经常吃烧烤食品吗？
不吃 口 1次/月 口 1次/周 口 2次/周 口
39
您经常吃食用菌吗？
每天 口 经常 口 有时 口 很少 口
40
您经常吃葱蒜类蔬菜吗?（包括洋葱）
每天 口 经常 口 有时 口 很少 口
调查问题（3类--—身心健康状况）
序号
问题
选择
1
您认为自己的健康状况
很好 口 良好 口 一般 口 差 口 不清楚 口
2
您的舒张压（低压）
正常70—80 mmHg 口 偏高 80—90 mmHg 口
偏低60- 70 mmHg 口 很高 90 mmHg以上口
很低60 mmHg以下 口
3
您的收缩压(高压）
正常110—120 mmHg口 偏高130-150 mmHg 口
偏低90-110 mmHg 口 很高150 mmHg以上 口
很低90 mmHg以下 口
4
您存在睡眠困扰吗？
不存在 口 觉轻多梦 口 不宜入睡 口
经常早醒 口 半夜醒来很难入睡 口
5
您有过阵阵眩晕的感觉吗？
没有 口 偶尔有过 口 经常有 口
6
感觉有做不完的工作,心烦意乱。
没有口 偶尔有 口 有时有 口 经常有 口
每天有 口
7
您有多汗问题吗？
体胖活动易出汗 口 阵发性出汗 口
情绪激动时多汗 口 身体片面性多汗 口
8
您会有频繁的咽喉痛吗?
没有 口 有 口
9
您会总觉得。疲劳吗？
没有 口 有 口
10
您经常头痛/胃痛/背痛的毛病，难以治愈吗？
没有 口 有 口
11
觉得英雄无用武之地吗？
没有 口 偶尔有过 口 经常有 口
12
您有下列疾病困扰吗？
无 口 经常感冒 口 便秘 口 贫血 口
骨质疏松 口 高血压 口 高血脂 口
脂肪肝 口 肥胖症 口 糖尿病 口 胆结石 口 痛风 口 心脑血管疾病 口 其他 口

5