©2010-2025 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：4009-655-100 投诉/维权电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
关注我们 ：
1、生活方式调查表 编号： 年 月 日 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 身高 cm 腰围 cm 体重 kg 联系电话 您的职业 机关干部 口 技术人员 口 企业主 口 工人 口 个体户 口 教师 口 其他 口 一、 自然情况 二、 调查问题（1类--——生活习惯） 序号 问题 选择 1 您运动的时间 每周两到三次 口 每周四次以上 口 每周一次 口 从不或偶尔 口 2 您运动的方式 打球（乒乓球 口 羽毛球 口 排球 口 网球
2、口 篮球 口 足球 口 保龄球 口 台球口）跑步 口 快走 口 散步 口 太极拳口 跳舞 口 瑜伽 口 3 您每天睡眠时间 八小时以上 口 六～八小时 口 四～六小时 口 四小时以下 口 4 您每天乘车花费的时间 不乘车 口 0。5--1小时 口 1-2小时 口 2小时以上 口 5 每天您在户外活动时间（乘车时间除外) 1—2小时 口 0.5-1小时 口 2--4小时 口 0。5小时以下 口 4—8小时 口 8小时以上 口 6 您的每天经常的饮水时间 早晨 口
3、 两餐之间 口 餐中 口 餐后 口 睡前 口 夜间醒来 口 渴时喝 口 7 您每天经常的饮水量 600毫升以下 口 600--1200毫升 口 1200—1800毫升 口 1800—2400毫升 口 2400毫升以上 口 8 您吸烟吗? 不吸 口 偶尔 口 每天10支以下 口 每天10-20支 口 每天20只 以上 口 9 您饮酒吗？ 不饮 口 偶尔 口 每天2瓶以下啤酒 口 经常4瓶以上啤酒/次 口 每天2-3两白酒 口 经常半斤以上白酒/次 口 10 您的排
4、便规律： 1-2次/每天 口 1次/每2天 口 1次 /每3天 口 3天以上1次 口 11 您每天在电脑或电视前的时间 无 口 1小时以下 口 2—3小时 口 4-8小时 口 8小时以上 口 12 在您的长期住地附近(100m以内)有无污染 无 口 临近车多的马路 口 橡胶厂 口 化工厂 口 化肥厂口 水泥厂口 染料厂 口 农药厂 口 其他 口 13 你会通宵不眠吗？ 没有口 偶尔 口 有时 口 经常 口 14 你周围有人吸烟吗? 没有口 偶尔有 口
5、 经常有 口 烟雾缭绕 口 15 你的工作时间 5小时以下 口 5——8小时 口 8-10小时 口 10小时以上 口 16 每天坐位连续工作 1小时以下 口 1-2小时 口 2-3小时 口 3小时以上 口 17 您每年参加健康体检 两次 口 一次 口 患病时去 口 从不去 口 18 您每天上下班使用的交通工具 步行 口 自行车 口 公共交通工具 口 私家车 口 其他 口 19 你经常购买和食用 工业食品吗？(方便面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、肉干、话梅、果脯、蜜饯） 不吃
6、口 偶尔 口 1次/周 口 2次/周 口 20 每日服用复合营养剂吗 经常 口 每天 口 有时 口 不用 口 21 您生活中有很难排解的重大变故吗？ 没有 口 事业上有 口 恋爱或婚姻上有口 学业上有 口 22 您睡觉的时间通常是 晚8:00-—10：00 口 晚10:00—-12：00 口 晚12：00—-晨2：00 口 调查问题(2类----饮食习惯） 序号 问题 选择 1 您是否吃早餐 天天吃 口 经常吃 口 有时吃 口 从来不吃 口 2 您吃午餐的方式 主要是
7、 回家吃 口 带饭 口 单位食堂 口 洋快餐 口 只吃蔬菜、水果 口 与同事餐馆点菜AA制 口 不吃 口 其他 口 3 您吃晚餐的方式是 回家吃 口 单位食堂 口 洋快餐 口 餐馆 口 只吃蔬菜、水果 口 不吃 口 4 您吃夜宵吗 从来不吃 口 有时吃 口 经常吃 口 天天吃 口 5 您的饮食口味倾向于 清淡 口 偏酸 口 偏辛辣 口 偏咸 口 偏香 口 偏甜 口 其他 口 6 您的零食偏爱 坚果类 口 不吃 口 膨化食品口 饼干 口 点心类 口
8、 糖果类 口 巧克力 口 肉干 口 鱼干 口 其他 口 7 您是否认为自己有偏食的习惯 没有 口 基本没有 口 有 口 8 您偏食何种食物 素食 口 猪肉 口 牛肉 口 羊肉 口 鱼虾 口 其他 口 9 您一般每天所吃食物大概有多少种？ 10—20种 口 20—30种 口 10种以内 口 30种以上 口 10 您的主食一般是以 大米白面为主 口 粗粮为主 口 薯类（红薯、土豆、芋头等）为主 口 三者基本等量 口 11 您平均每天主食能吃多少？（以粮食计)
9、 6-8两 口 4-6两 口 8两以上 口 2-4两 口 1-2两 口 12 您吃粗粮食品的次数 天天吃 口 每周三次以上 口 每周两次以下 口 基本不吃 口 13 您经常吃的粗粮 玉米 口 小米 口 高梁 口 燕麦 口 荞麦 口 其他 口 14 您吃豆制品的情况 天天吃 口 每周三次以上 口 每周两次以下 口 基本不吃 口 15 您常吃的豆制品 豆浆 口 豆腐 口 豆芽 口 豆干 口、 素什锦 口 其他 口 16 您喝牛奶的情况 天天喝 口 每周3次以上
10、口 每周两次以下 口 基本不喝 口 不舒服 口 17 您常选用的奶类及奶制品 鲜奶、纯奶 口 酸奶 口 奶粉 口 乳酪 口 含乳饮料 口 其他 口 18 您经常吃蛋类吗？ 每周3—5个以上 口 每天一个 口 每周两个以下 口 基本不吃 口 19 您常吃蛋类的哪部分 整蛋吃 口 去蛋黄只吃蛋清 口 去蛋清、只吃蛋黄 口、 20 您经常吃动物性食物吗？ 天天吃 口 每周三次以上 口 每周两次以下 口 基本不吃 口 配菜借味，但不吃 口 21
11、 您吃动物内脏（肝、肾、胃）的情况 基本不吃 口 每周1次以下 口 每周2次以上 口 天天吃 口 22 您吃肥肉或荤油的情况 不吃 口 基本不吃 口 每周两次以下口 每周三次以上 口 天天吃 口 23 您吃鱼的情况 天天吃 口 每周三次以上 口 每周两次以下 口 基本不吃 口 过敏不吃 口 24 您吃海鲜(虾蟹贝）的情况 每周两次以下 口 每周三次以上 口 天天吃 口 基本不吃 口 过敏不吃 口 25
12、 您平均每天新鲜蔬菜能吃多少 400—500克 口 300-400克 口 500克以上 口 200克以下 口 基本不吃 口 26 您烹制新鲜蔬菜通常有那种情况 先洗后切 口 切断或切得很碎 口 下锅之前用水浸泡 口 热水焯过才下锅炒 口 先切后洗 口 其他 口 27 您平均每天吃多少水果？ 100-200克 口 200—400克 口 400克以上 口 100克以下 口 基本不吃 口 28 您的长期饮用水是哪一种 矿泉水 口 过滤的自来水 口 普通的白开水 口 纯净水
13、 口 其他 口 29 您有喝汤或粥的习惯吗？ 餐餐都喝 口 每天一次 口 每周三次以上 口 每周两次以下 口 基本不喝 口 30 您通常喝汤或粥的时间？ 饭前喝 口 边吃饭边喝 口 饭后喝 口 31 您家常用油是 大豆油 口 花生油 口 葵花油 口 菜籽油 口 玉米油 口 山茶油 口 橄榄油 口 调和油 口 没有固定的 口 32 您常吃煎炸食品吗？ 不吃 口 偶尔口 1次/周 口 2次/周 口 33 您喜欢的饮料 茶水 口 纯果汁 口 咖啡 口 碳酸饮料 口 无碳酸含糖
14、饮料 口 其他 口 34 经常吃坚果吗？ 每天 口 经常 口 有时 口 很少 口 35 您常吃洋快餐吗? 不吃 口 偶尔 口 1次/周 口 2次/周 口 36 您经常吃腌制食品吗? 不吃 口 偶尔 口 经常 口 每天 口 37 您经常吃冷冻甜品吗（冰淇淋、雪糕等）? 不吃 口 偶尔 口 2次/周 口 4次以上/周 口 38 您经常吃烧烤食品吗？ 不吃 口 1次/月 口 1次/周 口 2次/周 口 39 您经常吃食用菌吗？ 每天 口 经常 口 有时 口 很少
15、 口 40 您经常吃葱蒜类蔬菜吗?（包括洋葱） 每天 口 经常 口 有时 口 很少 口 调查问题（3类--—身心健康状况） 序号 问题 选择 1 您认为自己的健康状况 很好 口 良好 口 一般 口 差 口 不清楚 口 2 您的舒张压（低压） 正常70—80 mmHg 口 偏高 80—90 mmHg 口 偏低60- 70 mmHg 口 很高 90 mmHg以上口 很低60 mmHg以下 口 3 您的收缩压(高压） 正常110—120 mmHg口 偏高130-150 mmHg 口 偏低90-1
16、10 mmHg 口 很高150 mmHg以上 口 很低90 mmHg以下 口 4 您存在睡眠困扰吗？ 不存在 口 觉轻多梦 口 不宜入睡 口 经常早醒 口 半夜醒来很难入睡 口 5 您有过阵阵眩晕的感觉吗？ 没有 口 偶尔有过 口 经常有 口 6 感觉有做不完的工作,心烦意乱。 没有口 偶尔有 口 有时有 口 经常有 口 每天有 口 7 您有多汗问题吗？ 体胖活动易出汗 口 阵发性出汗 口 情绪激动时多汗 口 身体片面性多汗 口 8 您会有频繁的咽喉痛吗? 没有 口 有 口 9 您会总觉得。疲劳吗？ 没有 口 有 口 10 您经常头痛/胃痛/背痛的毛病，难以治愈吗？ 没有 口 有 口 11 觉得英雄无用武之地吗？ 没有 口 偶尔有过 口 经常有 口 12 您有下列疾病困扰吗？ 无 口 经常感冒 口 便秘 口 贫血 口 骨质疏松 口 高血压 口 高血脂 口 脂肪肝 口 肥胖症 口 糖尿病 口 胆结石 口 痛风 口 心脑血管疾病 口 其他 口 5
©2010-2025 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：4009-655-100 投诉/维权电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
关注我们 ：
