老年人中医体质辨识表.doc

附件1.
姓名: 编号：
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(根本不/从来没有）
很少
(有一点/偶尔）
有时
（有些/少数时间)
经常
(相当/多数时间）
总是
(非常/每天）
(1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
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（2)您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
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（3）您容易气短，呼吸短促，上气不接下气吗？
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（4)您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）
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(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）
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（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）
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(7)您多愁善感、感情脆弱吗？(指是否总会想事情不乐观的一面以致情绪不好)
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(8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？
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(9)您感到身体超重不轻松或不爽快吗?（感觉身体沉重）
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(10）您感到手脚心发热吗?
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(11)您手脚发凉吗？（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）
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(12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
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（13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
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(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数）
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（一年不超过2次)
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（一年感冒2-4次）
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(一年感冒5—6次）
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(一年8次
以上）
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（几乎每月都感冒)
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
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(16）您有额部油脂分泌多的现象吗？（指前额、脑门）
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(17)您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？
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（从来没有）
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(一年1、2次)
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(一年3、4次）
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（一年5、6次）
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（每次遇到上述原因都过敏）
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹）
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(19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
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（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
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（21）您皮肤或口唇干吗？
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（22)您两颧部有细微红丝吗？（脸颊部位细微的血丝，像钞票上的纹路)
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(23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸上或鼻子)
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(24）您面色晦黯，或出现褐斑吗?
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(25）您容易生痤疮或疮疖吗？
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(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
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(27）您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）
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(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
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(腹围<2。4尺）
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（腹围2.4—2.55尺）
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（腹围2。56—2。7尺)
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（腹围2.71—3.15尺尺）
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(腹围
>3.15尺)
(29）您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服）
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（30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上）
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(31）您容易便秘或大便干燥吗？
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（32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
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(33)您舌下静脉瘀紫吗？（可由调查员辅助观察后填写）
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计算结果
附件2
平和质与偏颇体质判定标准表
体质类型
条件
判定结果
偏颇体质
（2）+（3）+(4）+（14）得分≥11分
是气虚质
（11)+（12）+（13）+(29）得分≥11分
是阳虚质
（10)+(21）+(26）+（31）得分≥11分
是阴虚质
（9）+（16)+（28）+(32)得分≥11分
是痰湿质
(23）+(25）+（27)+（30）得分≥11分
是湿热质
（19）+(22）+（24）+（33）得分≥11分
是血瘀质
（5）+(6）+（7)+（8）得分≥11分
是气郁质
（15)+（17）+(18）+（20）得分≥11分
是特禀质
(2）+（3）+（4）+(14）得分9～10分
倾向是气虚质
(11）+（12）+（13）+（29）得分9~10分
倾向是阳虚质
(10）+（21）+（26）+（31）得分9～10分
倾向是阴虚质
(9)+（16）+（28）+（32）得分9～10分
倾向是痰湿质
(23）+（25）+（27）+（30）得分9～10分
倾向是湿热质
（19）+(22)+（24）+（33)得分9～10分
倾向是血瘀质
（5)+（6）+（7）+（8）得分9～10分
倾向是气郁质
(15）+（17）+（18）+（20）得分9~10分
倾向是特禀质
以上各项相加有得分≤8分
否
平和质
（1)+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分≥17分
其他8种体质得分都≤8分
是平和质
(1）+（2）反向计分+（4)反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分≥17分
其他8种体质得分都≤10分
基本是平和质
不满足上述条件者
否