老年人中医体质辨识表.doc

附件1. 姓名: 编号： 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有）很少(有一点/偶尔）有时（有些/少数时间)经常(相当/多数时间）总是(非常/每天）(1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345（2)您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345（3）您容易气短，呼吸短促，上气不接下气吗？12345（4)您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）12345(7)您多愁善感、感情脆弱吗？(指是否总会想事情不乐观的一面以致情绪不好)12345(8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345(9)您感到身体超重不轻松或不爽快吗?（感觉身体沉重）12345(10）您感到手脚心发热吗?12345(11)您手脚发凉吗？（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345（13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数）1（一年不超过2次)2（一年感冒2-4次）3(一年感冒56次）4(一年8次以上）5（几乎每月都感冒)(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345(16）您有额部油脂分泌多的现象吗？（指前额、脑门）12345(17)您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？1（从来没有）2(一年1、2次)3(一年3、4次）4（一年5、6次）5（每次遇到上述原因都过敏）(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹）12345(19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345（21）您皮肤或口唇干吗？12345（22)您两颧部有细微红丝吗？（脸颊部位细微的血丝，像钞票上的纹路)12345(23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸上或鼻子)12345(24）您面色晦黯，或出现褐斑吗?12345(25）您容易生痤疮或疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27）您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1(腹围3.15尺)(29）您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服）12345（30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上）12345(31）您容易便秘或大便干燥吗？12345（32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）12345(33)您舌下静脉瘀紫吗？（可由调查员辅助观察后填写）12345 计算结果 附件2平和质与偏颇体质判定标准表体质类型条件判定结果偏颇体质（2）+（3）+(4）+（14）得分11分是气虚质（11)+（12）+（13）+(29）得分11分是阳虚质（10)+(21）+(26）+（31）得分11分是阴虚质（9）+（16)+（28）+(32)得分11分是痰湿质(23）+(25）+（27)+（30）得分11分是湿热质（19）+(22）+（24）+（33）得分11分是血瘀质（5）+(6）+（7)+（8）得分11分是气郁质（15)+（17）+(18）+（20）得分11分是特禀质(2）+（3）+（4）+(14）得分910分倾向是气虚质(11）+（12）+（13）+（29）得分910分倾向是阳虚质(10）+（21）+（26）+（31）得分910分倾向是阴虚质(9)+（16）+（28）+（32）得分910分倾向是痰湿质(23）+（25）+（27）+（30）得分910分倾向是湿热质（19）+(22)+（24）+（33)得分910分倾向是血瘀质（5)+（6）+（7）+（8）得分910分倾向是气郁质(15）+（17）+（18）+（20）得分910分倾向是特禀质 以上各项相加有得分8分否平和质（1)+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分17分其他8种体质得分都8分是平和质(1）+（2）反向计分+（4)反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分17分其他8种体质得分都10分基本是平和质不满足上述条件者否