中医科病历模板入院记录.doc

南 方 医 科 大 学 南 方 医 院

病　　历 记 录
姓名: ´´´
科室: 中医内科
床号：´´
病案号: ´´´´´´

姓 名： 出 生 地：
性 别： 职 业：
年 龄： 入院日期：
民 族： 记录日期：
婚姻状况： 病史陈述者：
主 诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。医学用语准确、文字简练、能导致诊断。不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。
现 病 史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。
过 去 史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。
个 人 史，婚育史：出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。如为女性应问自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数, 闭经年龄，末次月经日期，书写格式为“月经122005-7-15”，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。
家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。
体　格　检　查
体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)。
发育情况，营养状况，神志是否清楚，查体是否合作。全身皮肤有无黄染，浅淋巴结有无肿大，头部有无畸形，五官是否端正。双侧瞳孔是否等大同圆，对光反射是否灵敏，结膜有无充血，巩膜有无黄染。外耳道有无异常分泌物，双乳突有无压痛。鼻有无畸形，鼻腔是否通畅，鼻窦有无压痛。咽峡有无充血，扁桃体有无肿大。颈有无抵抗，气管是否居中，有无颈静脉怒张，甲状腺有无肿大。胸廓是否对称有无畸形，呼吸运动是否受限，触诊有无摩擦感，双肺部叩诊有无异常，肺肝界位于右锁骨中线第几肋间，呼吸音是否清晰，是否闻及罗音。心尖搏动位于左侧第几肋间锁骨中线内侧还是外侧几cm处，有无震颤及摩擦感，心界是否扩大，心律是否齐，心率 次/分，各瓣膜听诊区是否闻及杂音。腹壁是否平坦，有无肠型及蠕动波，腹肌是否柔软，有无触压痛，是否扪及肿块，肝脾肋缘下是否触及，有无移动性浊音，肠鸣音是否存在。双肾区有无叩击痛。外阴及肛门有无异常所见。脊柱四肢有无畸形，运动是否自如，关节有无红肿，双下肢有无水肿。生理反射是否存在，病理反射可否引出。
中 医 情 况
望诊：神志是否清楚，双目是否有神，呼吸是否平稳，动作是否协调，表情是否自然，反应是否灵敏，面色是否润泽，胖瘦情况，体态情况。头颅有无异常，毛发是否光泽，疏密情况。目窠有无肿，白睛有无黄，口角有无歪斜，口唇是否润泽，伸舌是否居中，舌质情况，舌苔情况，咽部有无红，有无乳蛾。颈静脉有无怒张，有无瘰疠瘿瘤。胸廓对称否，有无鸡胸龟背，有无血痣、赤缕及斑疹。腹部是否平坦，有无膨胀及青筋显露。脊柱四肢有无畸形。
闻诊：发音清晰否，语言流畅否，可否见到咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、叹息声，是否闻及特殊气味。
切诊：肌肤温润情况，皮肤弹性是否良好，是否扪及瘰疠瘿瘤，虚里搏动是否应手，一息几至。脘腹有无压痛，是否触及痞块。双下肢有无水肿，脊柱及四肢关节有无压痛。脉象情况。
辅 助 检 查
辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果。应写明检查日期，如系在其他医疗机构的检查，应写明该机构名称。虽检查而无结果不要写“暂缺”。应详细记述检查结果和图像所见情况，必要时附示图说明，只写检查诊断不妥。
最后诊断: 初步诊断:
西医： 西医：

中医： 中医

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年－月－日
南方医院医疗质量管理科修定
2005　年　9　月
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