自杀危险因素评估表.doc

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自杀危险因素评估表
时 间
项 目
评定日期（ 年）

一
类
危
险
因
素
抑郁症

自
杀
观
念
有无

频度

程度

时程

自杀
企图
频度

计划性

坚定性

自我评价

自杀
方式
有无

可救治性

无望

无助

酒药滥用

二
类
危
险
因
素
年龄

性别

婚姻状况

职业情况

健康状况

三
类
危
险
因
素
人际关系不良

性格特征

家庭支持

事业成就

人际交往

应激事件

自知力

总 分

评定者

注：总体评价：31—43分为极度危险 21-30分为很危险
11-20分为危险 10分以下为较安全
一类危险因素(总分28分）
抑郁症:1轻;2中；3重；
自杀观念:有无：0无； 1有；
频度：1偶尔；2经常；
程度：1轻度;2强烈；
时程：1短暂;2持续；
自杀企图:频度:1偶尔;2多次；
计划性：1盲目；2有计划;
坚定性：1犹豫；2下决心;
自我评价：1自责，自我评价低；2自罪;
自杀方式:有无：1无具体的方式；2方法容易达到和实施；
可救治性：1容易发现可救治；2隐秘难以救治；
无望：0无； 2有;
无助:0无; 2有；
药物滥用:0无； 2有；
二类危险因素（总分8分）
年龄:0 小于45岁；1大于等于45岁；
性别：1女；2男;
婚姻状况:0已婚；1未婚;2离异或丧偶；
职业情况：0在职、在校；1失业、无业；
健康状况:0身体健康；1患病多年（未影响功能)；2患病多年（影响功能)；
三类危险因素（总分7分）
人际关系不良：0无； 1有；
性格特征：0积极乐观；1内向、自卑、冲动；
家庭支持：0良好; 1差；
事业成就：0事业有成；1一事无成;
人际交往:0交友多；1交友少;
应激事件:0无；1有；
自知力：0良好;1自制力差；
注:总体评价：32-43分：极度自杀危险。21—30分:高度自杀危险。
11—20分：有自杀风险. 10分以下:比较安全.