男性-女性-婚前医学检查表.doc

女性婚前医学检查表
填写日期：__________年____月____日
姓 名

出生年月

照
片
身份证号

职 业

文化程度

民 族

对方姓名

户口所在地
________省________市________区(县）________街道（乡)
现 住 址

邮 编

工作单位

-————-—-—-——-——以--—下-——内———容———由—-—医--—生-——填-——写——-——-————---——
检查日期
________年____月____日
血缘关系
无 表 堂 其他_____
现 病 史
无 有____________________________________________________
既
往
病
史
无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患__________
手术史 无 有_____________________ 其他____________________
月
经
史
初潮年龄________岁 经期、周期： / 量:多 中 少
痛经：无 轻 中 重 末次月经:________年____月____日
既往婚育史
无 有（丧偶、离异） 足月___次 早产___次 流产___次 子、女___人
与遗传有关的家族史
无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 血友病 糖尿病
其他____________________ 患者与本人关系________________
家族近亲婚配
无 有(父母 祖父母 外祖父母)
检查医师签名：________________
体 格 检 查
血 压
______/______mmHg
特殊体态
无 有________________
精神状态
正常 异常______________
特殊面容
无 有________________
智 力
正常 异常______________
皮肤毛发
正常 异常______________
五 官
正常 异常______________
甲 状 腺
正常 异常______________
心
心率____次/分 心律_____
杂音
无 有________________
肺
正常 异常______________
肝
未及 可及______________
四肢脊柱
正常 异常______________
其他

检查医师签名：________________
第二性征
阴毛:正常 稀少 无 乳房：正常 异常____________________
生
殖
器
肛查（常规）:外阴:____________________ 分泌物：____________________
子宫：____________________ 附 件:____________________
其他_____________________________________________________________
检查医师签名：________________
检
查
结
果
未见异常:
异常情况：_______________________________________________________
疾病诊断：_______________________________________________________
医学
意见
① 未发现医学上不宜结婚的情形 ② 建议暂缓结婚 ③ 建议不宜生育
④ 建议不宜结婚 ⑤ 建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名:__________/__________
主检医师签名:________________
男性婚前医学检查表
填写日期：__________年____月____日
姓 名

出生年月

照
片
身份证号

职 业

文化程度

民 族

对方姓名

户口所在地
________省________市________区（县）________街道(乡）
现 住 址

邮 编

工作单位

-—--—-——---———-以--—下——-内—--容—--由—--医———生———填-—-写—-—-——--—-—-———
检查日期
________年____月____日
血缘关系
无 表 堂 其他_____
现 病 史
无 有____________________________________________________
既
往
病
史
无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患__________
手术史 无 有_____________________ 其他____________________
月
经
史
初潮年龄________岁 经期、周期： / 量：多 中 少
痛经：无 轻 中 重 末次月经：________年____月____日
既往婚育史
无 有（丧偶、离异） 子、女___人
与遗传有关的家族史
无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 血友病 糖尿病
其他____________________ 患者与本人关系________________
家族近亲婚配
无 有(父母 祖父母 外祖父母）
检查医师签名：________________
体 格 检 查
血 压
______/______mmHg
特殊体态
无 有________________
精神状态
正常 异常______________
特殊面容
无 有________________
智 力
正常 异常______________
皮肤毛发
正常 异常______________
五 官
正常 异常______________
甲 状 腺
正常 异常______________
心
心率____次/分 心律_____
杂音
无 有________________
肺
正常 异常______________
肝
未及 可及______________
四肢脊柱
正常 异常______________
其他

检查医师签名：________________
第二性征
喉结:有 无 阴毛:正常 稀少 无
生
殖
器
阴茎：正常 异常 包皮：正常 过长 包茎
睾丸：双侧扪及 体积（ml）左______右______ 未扪及:左 右
附睾：双侧正常 结节:左__________ 右__________
精索静脉曲张：无 有:部位_______________ 程度_______________
其他_____________________________________________________________
检查医师签名：________________
检
查
结
果
未见异常：
异常情况：_______________________________________________________
疾病诊断:_______________________________________________________
医学
意见
① 未发现医学上不宜结婚的情形 ② 建议暂缓结婚 ③ 建议不宜生育
④ 建议不宜结婚 ⑤ 建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：__________/__________
主检医师签名：________________