艾滋病职业暴露登记表.doc

医务人员血液体液(艾滋病）职业暴露登记表一、基本情况姓 名性别年龄/工龄岗位暴露时间暴露地点暴露时从事何种医疗活动是否接受艾滋病安全培训二、暴露方式(一)接触暴露皮肤：破损，未破损黏膜部位接触面积(cm2）暴露量与暴露时间量小时间短 ( ）量大时间长 （ )污染物来源血液 （ )何种体液 其他 （二）针刺伤或锐器割伤器械类型空心针（ ），实心针（ ）,其他( )损伤程度表皮擦伤、针刺（ ），伤口较深,器械可见血液（ ）污染物来源血液何种体液：其他：（三）其他方式致伤方式：破损出血：是（ ）,否( ）三、暴露源严重程度来源于患者患者姓名住院号患者病情无症状HIV感染者( ）,艾滋病患者( ），其他（ ） 病毒栽量 拷贝/mlCD4细胞计数 个/ml来源于实验室标本患者姓名住院号血液（ ）何种体液病毒栽量 拷贝/ml其他备注HBV:HCV：四、暴露后处理情况伤口皮肤清水冲洗：是（ ）,否（ ）是否用肥皂:是( )，否( ）挤出伤口血液：是（ ）否（ ）应用消毒剂名称冲洗时间分 秒黏膜冲洗溶液：生理盐水（ ），清水（ ），其他溶液( ）冲洗时间 分 秒备注：五、评估暴露级别1级暴露（ ），2级暴露（ )，3级暴露( ）暴露源严重程度轻度( ），重度（ ),不明确（ ）评估人六、暴露后预防性治疗方案预防性用药是( ），否( )使用药物名称剂量123开始用药时间年 月 日 持续用药时间天更改用药情况不良反应肝肾功能检查七、临床观察是否在四周内出现急性感染症状是（ ），否( ）具体症状及持续时间其他八、血清学检查及结果（含HIV、HBV、HCV）时间项目日期结果时间项目日期结果暴露后即刻暴露后4周暴露后8周暴露后12周暴露后6月暴露后12月备注HBV：HCV：九、结论暴露后未感染HIV（ ）， 暴露后感染HIV( ）备注：HBV与HCV感染情况：2