新自理能力评估表(参照ADL量表).doc

自理能力评估表床号 姓名 性别 年龄 住院号序号项目评分标准评估日期1进食0需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管5需部分帮助10可独立进食2洗澡0在洗澡过程中需他人帮助5准备好洗澡水之后，可自己独立完成洗澡过程3修饰0需他人帮助5可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等)4穿衣0需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助10可独立完成5控制大便0完全失控5偶而失控或需他人提示10可控制大便6控制小便0完全失控或留置导尿5偶而失控或需他人提示10可控制小便7如厕0需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助10可独立完成8床椅转移0完全依赖他人5需极大帮助10需部分帮助15可独立完成9平地行走0完全依赖他人5需极大帮助10需部分帮助15可独立在平地上行走45m10上下楼梯0需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助10可独立上下楼梯得分签名Barthel指数评定结果： 正常总分100分 总分40： 重度依赖，全部需要他人照顾(医嘱: 特级护理或一级护理）总分4160:中度依赖,大部分需他人照护（医嘱: 二级护理)总分6199：轻度依赖，少部分需他人照护 (医嘱： 二级护理或三级护理）总分100分：无需依赖，无需他人照护（医嘱： 三级护理）