学员信息登记表.doc

学员信息登记表
协议编号：
姓 名

性 别

年级

文科□ 理科□
所在学校

类别 普高□ 区重点 □市重点
使用
教材

家庭住址

出生日期：年月日
学习成绩
班级排名/
各科分数:
语文 /数学 /英语 /
物理 /化学 /生物 /
历史 /地理 /政治 /
年级排名/
监 护 人
姓 名
所 在 单 位
职 务
宅 电
办公电话或手机

以下信息由咨询师填写
学习情况
学习习惯及方法:

服务项目
报名一对一面授辅导科目、级别及时间：
共计 小时.
辅导科目及首要授课时间:
非正常
服务

特殊情况说明

排课建议
可排课
时间：
科目
教材
版本
周课时
　单科总课时
　课程级别及教师要求

学员交接建议表
交接时间: 班主任：
家庭情况（学生学习主要负责人等）：

班主任与家庭沟通注意事项
首次回访具体时间、主题、学生需做的课前准备等：
教师与家庭沟通注意事项

收费情况
◇ 交纳全款：20年月日交￥元，大写：￥元整；
◇ 交纳定金：20年月日交￥元，大写：￥元整
作为定金，余款于20年月日交￥元，大写：￥元整;
咨询师签字: 咨询主任签字： 教务主任签字：
财务签字： 出 纳 签 字：
日期：20年月日
各科首讲建议（教师授课内容等):
各科首讲结果:
交接笔录
时间: 教育咨询师：学习管理老师：
学生档案交接时间：
档案包含文件：
学员报名表： 有□ 无□
学员档案表： 有□ 无□
学员测评表： 有□ 无□
学员分析报告: 有□ 无□
学员学籍卡： 有□ 无□
现场咨询记录表： 有□ 无□
教务主管审核：
日期:
3