工程机械设备保险投保单.doc

工程机械设备保险投保单NO:
请您仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容,并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议.
投 保 人

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被保险人

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地 址

联 系 人

设备名称

型 号

设备编号

购置价值

生产厂家

出厂日期

使用性质

使用区域

保险险别
保险金额/赔偿限额（元)
费率（‰）
保险费（元）
免赔额(元）/率％
工程机械设备保险

附加第三者责任险
累计责任限额:

每次事故赔偿限额：
每次事故每人赔偿限额：
附加盗抢险

附加自燃损失险

附加机械设备损失险

保险费合计：（大写） （小写）￥ 元
交费约定:投保人应于 年 月 日前交清保险费。
司法管辖权:
保险期间：自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止，共 个月.
合同争议解决方式:□ 诉讼； □提交 仲裁委员会仲裁。
有无就本投保标的向其他保险公司投保相同保险？ □无 □有（保险公司名称: ）
特别约定：

投保人声明：本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议,申请投保。

投保人签章:
年 月 日
复核意见：

经办人签章:
复核人签章：
重要提示：1、本投保单在本公司未签发保险单或投保人未按约定交付保险费之前，不发生任何法律效力。
2、如发现错误，请及时更正。