药品不良反应报告表范例.doc

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
新的□ 严重□一般□　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□　　编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位名称：　　　　　　　　　　 部门：　　　　　　 电话：　　　　　　　　　　　　　　　报告日期:　　　年　　月　　日

患者姓名　
性别:男□女□
出生日期：　　 年　月　日
民族
体重
(kg）
联系方式
家族药品不良反应/事件：有□无□不详□
既往药品不良反应/事件情况： 有□　无□ 不详□
不良反应/事件
名　　称：速发性哮喘反应
不良反应/事件发生时间：
　　 年　 月　 日
病历号/门诊号(企业填写医院名称）
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
因慢性气管炎急性发作,抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴,用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应.立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg,3min后，呼吸困难、气喘改善,2h后症状消失,双肺呼吸音清，无哮鸣音
商品名称
通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）
生产厂家
批号
用法用量
用药起止时间
用药原因
怀
疑
药
品

黄芪注射液
注射液
石家庄市神威药业有限公司
0310621
一次30ml
静滴一日一次
2004年1月17日
10：00—10：02
慢性气管炎急性发作

并
用
药
品

5%葡萄糖注射液灭菌溶液
251医院制剂中心
031107
一次500ml静滴
2004年1月17日
10：00-10：02
溶媒

不良反应/事件的结果： 治愈 ˇ 好转□　　有后遗症□ 表现：　　　死亡□ 直接死因：　　　死亡时间：　 年　月　日
原患疾病：慢性气管炎急性发作
对原患疾病的影响： 不明显ˇ　　病程延长□　　　病情加重□　　导致后遗症□　表现：　　　　　　　　　　　　导致死亡□
国内有无类似不良反应（包括文献报道）：　有□　无□　不详ˇ国外有无类似不良反应（包括文献报道）:　有□　无□　不详ˇ
关联性评价
报告人：　　　　　　　　 肯定□　很可能□　可能ˇ　可能无关□　待评价□　无法评价□　 签名：　
报告单位:　　　　　　　　肯定□　很可能□　可能ˇ　可能无关□　待评价□　无法评价□　 签名：　
省级药品不良反应监测机构：肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　无法评价□　 签名：
国家药品不良反应监测中心：肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　无法评价□　 签名：
不良反应
分 析
1。用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？ 有√ 无□
2。反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是√否□不明□
3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？ 是√ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
4。再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用√
5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 是□ 否√ 不明□
报告人职业（医疗机构）：医生□　药师□　护士□　其他□　报告人职务职称（企业）:　　　　　　　　　　报告人签名：