病历封存流程.doc

病历封存流程
一、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人,提出封存病历申请.
二、科室向医务科(XXXX)（夜间向总值班室：XXXXX)报告。
三、医务部或总值班室与患者或亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。
四、主观病历为：死亡病历讨论录、疑难病例讨论录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等.
五、封存的病历由医务部保管,夜间及节假日由总值班室保管，次日或节假日后移交医务部。
六、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐.
备齐病历资料完整
与医务科或总值班联系
及时准确记录
保管好病历
患者及家属要求封存病历

紧急封存病历应急预案及处理流程
一、 病人家属提出申请后，护理人员及时向科主任、护士长汇报，同时向医务部、护理部汇报。遇节假日或晚夜间，直接通知院总值班。
二、 封存病历前护士应完善体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单完整性；护理记录准确、及时；病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等记录与医疗一致。
三、 特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室。护理人员不可直接将病历交病人家属。
四、 在各种证件齐全情况下，医务部工作人员、病人家属双方在场封存病历。病历封存后交医务科保管。
处理流程：
发生封存病历

病人家属提出申请

正常工作时间
节假日或夜晚间

汇报值班护士长、院总值班，逐级汇报科主任、护士长、医务部、护理部
汇报科主任、护士长，逐级汇报医务部、护理部

1. 体温单、长期医嘱单、 临时医嘱单、护理记录单完整； 2. 护理记录准确、及时； 3. 病人死亡时间、病情变 化时间、疾病诊断等记录与医疗一致

完善护理记录

经医务部同意，医务人员送病案室

病历封存后交医务部保管
医务部工作人员、病人家属双方在场封存病历