视疲劳症状问卷调查表.doc

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视疲劳症状问卷调查表姓名-----—-—— 年龄—-—-———— 职业——-——--—- 日期-—---—-—-- 1。阅读或近距离工作时你是否觉得眼部疲劳或不适？得分—-— 从不-0分有时-1分经常—2分频繁—3分 2．阅读或近距离工作时你有否头痛？得分——- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分 3。阅读或近距离工作时你是否觉得易困乏？得分—-- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分 4。阅读或近距离工作时,你的注意力是否不集中? 得分—-— 从不—0分有时—1分经常—2分频繁-3分 5．你是否对记住读过的东西感到困难？得分-—- 从不—0分有时-1分经常—2分频繁—3分 6．阅读或近距离工作时是否会出现重影？得分——- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分 7．阅读或近距离工作时你是否觉得文字移动、跳动、游动或在纸面上漂浮？得分—-— 从不—0分有时—1分经常—2分频繁-3分 8．你是否觉得你的阅读速度慢? 得分——— 从不—0分有时—1分经常—2分频繁-3分 9．阅读或近距离工作时你是否觉得眼痛、眼酸？得分—-— 从不—0分有时—1分经常—2分频繁-3分 10．阅读或近距离工作时你是否有一种眼球牵拉感？得分-—- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁-3分 11．阅读或近距离工作时你是否会出现视物模糊或聚焦不准确？得分-—— 从不—0分有时—1分经常—2分频繁-3分 12．阅读或近距离工作时你是否会“串行”？得分--— 从不-0分有时—1分经常-2分频繁-3分 13．阅读或近距离工作时你是否会不得不重复读同一行？得分-—- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分 14．你是否回避阅读或近距离工作？得分——— 从不-0分有时-1分经常—2分频繁—3分 15．你是否从视远转到视近或从视近转为视远聚焦困难? 得分—-- 从不-0分有时—1分经常—2分频繁—3分总得分——— 主观评分标准 ★ 得分＜16分视疲劳症状不明显 ★ 28≤得分≥16分疑似视疲劳 ★ 得分＞28分怀疑出现高度视疲劳症状

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