视疲劳症状问卷调查表.doc

视 疲 劳 症 状 问 卷 调 查 表姓 名- 年龄- 职业- 日期-1。阅读或近距离工作时你是否觉得眼部疲劳或不适？ 得分-从不-0分 有时-1分 经常2分 频繁3分2阅读或近距离工作时你有否头痛？ 得分-从不0分 有时1分 经常2分 频繁3分3。 阅读或近距离工作时你是否觉得易困乏？ 得分-从不0分 有时1分 经常2分 频繁3分4。 阅读或近距离工作时,你的注意力是否不集中? 得分-从不0分 有时1分 经常2分 频繁-3分5你是否对记住读过的东西感到困难？ 得分-从不0分 有时-1分 经常2分 频繁3分6阅读或近距离工作时是否会出现重影？ 得分-从不0分 有时1分 经常2分 频繁3分7阅读或近距离工作时你是否觉得文字移动、跳动、游动或在纸面上漂浮？ 得分-从不0分 有时1分 经常2分 频繁-3分8你是否觉得你的阅读速度慢? 得分从不0分 有时1分 经常2分 频繁-3分9阅读或近距离工作时你是否觉得眼痛、眼酸？ 得分-从不0分 有时1分 经常2分 频繁-3分 10阅读或近距离工作时你是否有一种眼球牵拉感？ 得分-从不0分 有时1分 经常2分 频繁-3分11阅读或近距离工作时你是否会出现视物模糊或聚焦不准确？ 得分-从不0分 有时1分 经常2分 频繁-3分12阅读或近距离工作时你是否会“串行”？ 得分-从不-0分 有时1分 经常-2分 频繁-3分13阅读或近距离工作时你是否会不得不重复读同一行？ 得分-从不0分 有时1分 经常2分 频繁3分14你是否回避阅读或近距离工作？ 得分从不-0分 有时-1分 经常2分 频繁3分15你是否从视远转到视近或从视近转为视远聚焦困难? 得分-从不-0分 有时1分 经常2分 频繁3分 总得分主观评分标准 得分16分视疲劳症状不明显 28得分16分疑似视疲劳 得分28分怀疑出现高度视疲劳症状