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视 疲 劳 症 状 问 卷 调 查 表
姓 名-----—-—— 年龄—-—-———— 职业——-——--—- 日期-—---—-—--
1。阅读或近距离工作时你是否觉得眼部疲劳或不适？ 得分—-—
从不-0分 有时-1分 经常—2分 频繁—3分
2．阅读或近距离工作时你有否头痛？ 得分——-
从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分
3。 阅读或近距离工作时你是否觉得易困乏？
2、 得分—--
从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分
4。 阅读或近距离工作时,你的注意力是否不集中? 得分—-—
从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁-3分
5．你是否对记住读过的东西感到困难？ 得分-—-
从不—0分 有时-1分 经常—2分 频繁—3分
6．阅读或近距离工作时是否会出现重影？
3、 得分——-
从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分
7．阅读或近距离工作时你是否觉得文字移动、跳动、游动或在纸面上漂浮？ 得分—-—
从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁-3分
8．你是否觉得你的阅读速度慢? 得分———
从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁-3分
9．阅读或近距离工作时你是否觉得眼痛、眼酸？
4、 得分—-—
从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁-3分
10．阅读或近距离工作时你是否有一种眼球牵拉感？ 得分-—-
从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁-3分
11．阅读或近距离工作时你是否会出现视物模糊或聚焦不准确？ 得分-——
从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁-3分
12．阅读或近距离工作时你是否会“串行”？ 得分--—
从不-0
5、分 有时—1分 经常-2分 频繁-3分
13．阅读或近距离工作时你是否会不得不重复读同一行？ 得分-—-
从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分
14．你是否回避阅读或近距离工作？ 得分———
从不-0分 有时-1分 经常—2分 频繁—3分
15．你是否从视远转到视近或从视近转为视远聚焦困难? 得分—--
从不-0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分
总得分———
主观评分标准
★ 得分＜16分视疲劳症状不明显
★ 28≤得分≥16分疑似视疲劳
★ 得分＞28分怀疑出现高度视疲劳症状
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