疫情防控期间---职工健康状况信息登记表.docx

单位名称教职员工健康状况信息登记表姓名：性别:男 女出生年月:所在部门(单位）：现任职务：身份证号:现居住（暂住）地址：户籍地址:联系电话(本人）：紧急联系人电话：寒假期间是否离开某地：是 否（若选“否转至体温项）目的地：返程日期： 年 月 日（1月12日寒假开始后离并情况均须填写）交通方式：(）飞机（班次 )（）火车(车次 )（）汽车（发车时间: ）（）自驾（）其他同行人姓名及联系方式：实测体温: 近 14 日内有无以下情况：发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛 关节痛 气促腹泻 无上述异常症状本人返校前14天：近距离接触过来自重点疫情地区和国家的发热伴有呼吸道症状患者（日期： )近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）居住/途径外地（日期： ),或赴外地旅游（日期: )其他特别情况（日期： ）无上述情形本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由引起的一切后果和法律责任。本人签名： 日期: