单位名称教职员工健康状况信息登记表
姓名：
性别:£男 £女
出生年月:
所在部门(单位）：
现任职务：
身份证号:
现居住（暂住）地址：
户籍地址:
联系电话(本人）：
紧急联系人电话：
寒假期间是否离开某地：£是 £否（若选“否"转至体温项）
目的地：
返程日期： 年 月 日
（1月12日寒假开始后离并情况均须填写）
交通方式：
(）飞机（班次 )
（）火车(车次 )
（）汽车（发车时间: ）
（）自驾
（）其他
同行人姓名及联系方式：
实测体温: ℃
近 14 日内有无以下情况：
£发热 £咳嗽 £流涕 £咽痛 £咳痰 £胸痛 £肌肉酸痛 £关节痛 £气促
£腹泻 £无上述异常症状
本人返校前14天：
£近距离接触过来自重点疫情地区和国家的发热伴有呼吸道症状患者（日期： )
£近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）
£居住/途径外地（日期： ),或赴外地旅游（日期: )
£其他特别情况（日期： ）
£无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由引起的一切后果和法律责任。
本人签名： 日期:
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