病原微生物实验活动审批表(模版)-.doc

病原微生物实验活动审批表
实验活动内容

生物安全等级
BSL-1□ BSL-2(普通型□ 加强型□） BSL-3□ BSL—4□
ABSL—1□ ABSL-2□(普通型□ 加强型□） ABSL—3□ ABSL-4□
涉及病原微生物
名称

危害程度分类
一类□ 二类□
三类□ 四类□
治疗药物
有□ 无□
疫苗
有□ 无□
传播途径及方式
呼吸道□ 消化道□ 血液传播□ 皮肤黏膜□ 气溶胶□ 其他□
动物实验
涉及□ 不涉及□
实验活动标准操作程序
有□ 无□
应急预案
有□ 无□
使用锐器
是□ 否□
关键设备及个人防护
生物安全柜:年检□
压力蒸汽灭菌器:年检□
离心机：正常□ 不正常□
个人防护装备:合理□ 不合理□
其他： 适合□ 不适合□
实验室设施
布局
合理□ 不合理□
压力
正常□ 不正常□
HEPA过滤器（适用）
检测正常□ 检测不正常□
气溶胶防范措施
有□ 无□
组织管理
合理□ 不合理□
操作人员经过培训上岗
是□ 否□
评估意见
风险在可控范围内□ 风险在不可控范围内□
申请科室
年 月 日
评估人（签字）
年 月 日
实验室主任或项目负责人
同意开展实验活动□
不同意开展实验活动□
（签字）:
年 月 日