河南省教师资格申请人员体检表.doc

河南省教师资格申请人员体检表

姓名

年龄

性别

婚否

民族

相片
单位

联系电话

既往病史（本人如实填写）

五 官 科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力

签名
左
左
听 力
左耳 米
右耳 米
签名

鼻
嗅 觉

鼻及鼻窦

面 部

咽 喉

口腔唇腭

齿

其 他

外 科
身 高
公分
体 重
公斤

签名
淋 巴

脊 柱

四 肢

关 节

皮 肤

颈 部

其 他

心电图

签名
胸部透视

签名
内 科
发育情况

签名
血 压
mmHg
心脏及血管

呼吸系统

神经及精神

腹部器官

其 他

化验检查（附化验单）
肝功能
乙肝表面抗原
其 他
签名

体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院公章
年 月 日
备 注

说明:1、体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2、体检表中个人基本资料如实填写齐全；
2、体检当日早晨须空腹(禁食、禁水)；
3、本表须B5规格纸张正反双面下载.