河南省教师资格申请人员体检表.doc

河南省教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族相片单位联系电话既往病史（本人如实填写）五 官 科裸眼视力右矫正视力右辨色力签名左左听 力左耳 米右耳 米签名 鼻嗅 觉鼻及鼻窦面 部咽 喉口腔唇腭齿其 他外 科身 高 公分体 重 公斤签名淋 巴脊 柱四 肢关 节皮 肤颈 部其 他心电图签名胸部透视签名内 科发育情况签名血 压 mmHg心脏及血管呼吸系统神经及精神腹部器官其 他化验检查（附化验单）肝功能乙肝表面抗原其 他签名体检结论 主检医师签字：体检医院意见体检医院公章 年 月 日备 注说明:1、体检前必须贴有本人1寸彩色近照； 2、体检表中个人基本资料如实填写齐全； 2、体检当日早晨须空腹(禁食、禁水)； 3、本表须B5规格纸张正反双面下载.