肠内营养并发症及处理.pptx

冬泽力冬泽力-肠内营养并发症及处理肠内营养并发症及处理上海冬泽特医食品有限企业上海冬泽特医食品有限企业肠内营养并发症及处理第1页3050%3050%住院患者住院患者存在营养不良存在营养不良Fairy-tale of the soup clownFairy-tale of the soup clown肠内营养并发症及处理第2页营养不良后果l体重丢失l疾病康复过程延迟l感染风险增加l伤口愈合延迟l虚弱与疲劳l生活质量方面负面影响(adapted from Sandars J,)(adapted from Sandars J,)肠内营养并发症及处理第3页营养不良原因营养不良原因 一周以上主动摄食不足一周以上主动摄食不足一周以上主动摄食不足一周以上主动摄食不足 疼痛，恶心，吞咽方面问题，等等。疼痛，恶心，吞咽方面问题，等等。疼痛，恶心，吞咽方面问题，等等。疼痛，恶心，吞咽方面问题，等等。连续性腹泻连续性腹泻连续性腹泻连续性腹泻 肿瘤治疗肿瘤治疗肿瘤治疗肿瘤治疗 因诊疗需要重复禁食因诊疗需要重复禁食因诊疗需要重复禁食因诊疗需要重复禁食 术前禁食术前禁食术前禁食术前禁食 术后经口摄食不足超出术后经口摄食不足超出术后经口摄食不足超出术后经口摄食不足超出 5 5 5 5 天天天天肠内营养并发症及处理第4页营养不良影响预后原因l 体重超重 30%l 体重丢失 10%（原有体重值）l 血清白蛋白 30g/ll 总淋巴细胞计数 1500/mm3肠内营养并发症及处理第5页能量需求能量需求 健康人体健康人体健康人体健康人体30 kcal/kg30 kcal/kg30 kcal/kg30 kcal/kg体重体重体重体重/天天天天 卧床患者卧床患者卧床患者卧床患者25 kcal/kg/25 kcal/kg/25 kcal/kg/25 kcal/kg/体重体重体重体重/天天天天 褥疮患者褥疮患者褥疮患者褥疮患者30-35 kcal/kg30-35 kcal/kg30-35 kcal/kg30-35 kcal/kg体重体重体重体重/天天天天 营养不良或肿瘤患者营养不良或肿瘤患者营养不良或肿瘤患者营养不良或肿瘤患者 30-40 kcal/kg/30-40 kcal/kg/30-40 kcal/kg/30-40 kcal/kg/体重体重体重体重/天天天天肠内营养并发症及处理第6页营养不良患者费用成本营养不良患者费用成本RobinsonRobinsonRobinsonRobinson住院期延长住院期延长住院期延长住院期延长 30%30%30%30%1987198719871987 营养不良患者费用成本是营养正常人两倍营养不良患者费用成本是营养正常人两倍营养不良患者费用成本是营养正常人两倍营养不良患者费用成本是营养正常人两倍 TuckerTuckerTuckerTucker 营养治疗能降低费用支出及住院时间营养治疗能降低费用支出及住院时间营养治疗能降低费用支出及住院时间营养治疗能降低费用支出及住院时间 1996199619961996 ReillyReillyReillyReilly营养不良诊疗与治疗假如晚营养不良诊疗与治疗假如晚营养不良诊疗与治疗假如晚营养不良诊疗与治疗假如晚3-53-53-53-5天，将会使天，将会使天，将会使天，将会使 1998199819981998患者费用增加支出最少患者费用增加支出最少患者费用增加支出最少患者费用增加支出最少1500150015001500美元美元美元美元BruglerBruglerBruglerBrugler因为营养不良造成并发症会使患者住院时间及因为营养不良造成并发症会使患者住院时间及因为营养不良造成并发症会使患者住院时间及因为营养不良造成并发症会使患者住院时间及1999199919991999费用支出出现增加费用支出出现增加费用支出出现增加费用支出出现增加肠内营养并发症及处理第7页主要内容主要内容l一、肠内营养概念l二、历史l三、意义与目标l四、选择l五、应用l六、分类l七、路径l八、并发症l九、护理办法肠内营养并发症及处理第8页一、肠内营养概念（一、肠内营养概念（EN）l定义：经胃肠道用口服或管饲方法，为机体提供代谢需要营养基质及其它各种营养素。l标准：当胃肠道功效允许时,应首选肠内营养。l国内：“当肠道有功效且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。黎介寿。肠内营养外科临床营养支持首选路径。中国实用外科杂志。：肠内营养并发症及处理第9页二、二、EN 历史历史l1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;l1901年Einborn创造十二指肠管;l1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;l1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;l1973年Delany介绍空肠造瘘;l1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术l近年来，出现腹腔镜下空肠造口术肠内营养并发症及处理第10页患者营养支持治疗意义营养支持治疗意义促进伤口愈合降低损伤分解代谢反应改进消化道结构改进临床结果降低并发症率缩短住院期降低相关花费Heyland DK et al,JPEN;27(5):355-373.肠内营养并发症及处理第11页危重患者营养支持目标l供给细胞代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官结构与功效l调整代谢紊乱，调整免疫功效，增强机体抗病能力，从而影响疾病发展与转归l降低患者净蛋白分解及增加合成，改进潜在和已发生营养不良状态，预防其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()肠内营养并发症及处理第12页四、营养支持选择肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)经过外周或中心静脉路径经过喂养管经胃肠道路径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()肠内营养并发症及处理第13页肠外营养 vs.肠内营养：住院时间早期肠内营养住院时间比肠外营养显著降低显著降低1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间肠内营养并发症及处理第14页肠内营养比肠外营养优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med;33(1):213-220.l只要胃肠道解剖与功效允许并能安全应用，应主只要胃肠道解剖与功效允许并能安全应用，应主动采取肠内营养支持动采取肠内营养支持l任何原因造成胃肠道功效不能应用或应用不足，任何原因造成胃肠道功效不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养肠内营养并发症及处理第15页长达10年外科ICU营养支持研究汇报l“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”l“假如肠道有功效，就能够使用肠道，假如能假如肠道有功效，就能够使用肠道，假如能够有效地使用肠内营养，这个重危病人就有够有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877肠内营养并发症及处理第16页肠内营养优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞正常结构维持肠道固有菌丛正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国当代医学杂志;13(12):46-47.有利于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养并发症及处理第17页肠内营养主要作用l维持和改进肠粘膜屏障功效l促进肠蠕动功效恢复l加速门静脉系统血液循环l促进胃肠道激素分泌l营养物质中营养因子直接进入肝脏黎介寿,中国临床营养杂志;11(3):171-172.肠内营养并发症及处理第18页五、肠内营养应用经口摄食不能、不足或禁忌者；营养需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后营养补充，肝、肾功效不全患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更加好？肠内营养，哪个更加好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()肠内营养并发症及处理第19页早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ et al,BMJ;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养死亡风险比延迟肠内营养更低更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)肠内营养并发症及处理第20页早期肠内营养比延迟肠内营养优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%l与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能显著降低死亡率和与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能显著降低死亡率和感染率，改进营养摄取，降低住院费用感染率，改进营养摄取，降低住院费用l重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，而且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症情况下开始肠道喂养Lewis SJ et al,BMJ;323:1-5.肠内营养并发症及处理第21页肠内营养禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()肠管过分扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎发生率，呼吸循环功效深入恶化严重腹胀腹泻经普通处理无改进患者，提议暂时停用肠内营养。肠内营养并发症及处理第22页怎样判断肠内营养是否能开展？怎样判断肠内营养是否能开展？l第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液6周?管饲喂养肠内营养并发症及处理第37页PEG PEG 胃胃/小肠小肠 PEG PEG 胃胃空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术EPJEPJnasogastricnasogastric肠内路径选择肠内路径选择鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管肠内营养并发症及处理第38页序贯肠内营养治疗（SENT*）依据胃肠道功效，选择适当肠内营养制剂对于胃肠道功效不全患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功效完整后提供含各种膳食纤维整蛋白型肠内营养。中国卒中患者营养管理教授共识.“中国卒中患者营养管理教授共识”教授小组.肠内营养并发症及处理第39页允许性低热卡喂养允许性低热卡喂养l目标：防止营养支持相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。l供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功效损害。-过分喂养。l能量：20-25千卡/KG/DAYl应激期渡过，增加，l目标喂养30-35千卡/KG/DAY。肠内营养并发症及处理第40页肠内营养治疗路径 l经鼻胃管路径惯用于胃肠功效正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率增加l经鼻空肠置管优点：返流与误吸发生率降低、患者对肠内营养耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()肠内营养并发症及处理第41页肠内营养治疗路径 l胃造口螺旋型空肠管 PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，能够在空肠营养同时行胃腔减压，可长久留置优点：降低鼻咽与上呼吸道感染并发症、降低返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压重症患者l经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：降低鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长久留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()肠内营养并发症及处理第42页八、肠内营养并发症腹泻高血糖腹胀肠内营养并发症及处理第43页l并发症 原因 处理腹泻、腹胀、输入液渗透压高 用等张液，稀释输入液肠蠕动亢进 输入速度过快 降低输速，逐步增加到可耐受 乳糖不耐受 用无乳糖配方 细菌污染 注意无菌技术配制 喂养导管位置不妥 调整位置 营养膳温度过低 加热至3040 药品副作用和治疗副反应 评价药品治疗（如化 疗）和 放疗，肠内营养并发症及处理第44页l并发症 原因 处理恶心、呕吐、液体高渗 用等张液，稀释输入液腹部绞痛 输注过快 降低输速，逐步增加到可耐受 乳糖不耐受 用无乳糖配方 细菌污染 注意无菌技术配制 营养温度过低 加热至3040 胃排空迟缓或胃滞留 如100ml，停顿输注2 8h，然后减 慢输液速度或稀释输入 胃胀 下床活动 胃肠道梗阻 停顿输注，找出梗阻原因并 纠正 脂肪过多 改用低脂营养配方，增加 MCT含量肠内营养并发症及处理第45页胃肠道并发症及处理胃肠道并发症及处理并发症 原因 处理误吸床头未抬高喂养导管位置不妥高危病人返流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养导管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空迟缓或胃滞留输注中床头一直需抬高3045输入前及输入中应判别及调整喂养导管位置改用胃造口或空肠造口置管改用较细喂养管如100ml，停顿输注28h，然后减慢输注速度或稀释下恢复肠内营养并发症及处理第46页机械性并发症机械性并发症Mechanical Complication并发症并发症原因原因处理处理 喂养导管梗阻 鼻胃管溃疡 冲洗不够 营养液粘度大 经管给予不适当 药品 导管刺激，食管炎每次输注后或每输注28h，用25ml水冲洗调整管径，对高粘度配方不主张用68F小口径管 尽可能用液体药品，经管给药前均要用25ml水冲洗以防堵塞停鼻胃管饲入，调整管大小及位置，改用胃造口或空肠造口置管肠内营养并发症及处理第47页机械性并发症机械性并发症Mechanical Complication并发症并发症原因原因处理处理鼻饲管误入导管消化道窜孔/出血昏迷、半昏迷病人球麻痹病人导管过硬过粗插管时严密观察病人反应用抽吸，注气听诊，X光检验改用柔软细径聚氨酯喂养管肠内营养并发症及处理第48页代谢并发症代谢并发症Metabolic Complication并发症并发症原因原因处理处理 7.高血糖 8.低血糖 胰岛素不足 继发于服降低血 糖药品或管饲突然停顿 给胰岛素，减慢输注速度，试用高脂配方 逐步增强管饲，监测尿糖及酮体（每4h一次）肠内营养并发症及处理第49页九、肠内营养护理九、肠内营养护理严密监测患者水，电解质改变预防喂养管堵塞经喂养管给药前后应冲洗导管无菌配方，浓度正确营养制剂温度适宜注意观察病人反应，早期发觉早期处理肠内营养并发症及处理第50页九、肠内营养护理九、肠内营养护理输注管道使用后应冲洗，24h更换一次发觉有导管位置改变时，可用X线检验经常评定患者营养情况输注过程中患者取3040度体位正确调整速度心理护理肠内营养并发症及处理第51页胃管误入胸腔肠内营养并发症及处理第52页胃管误入胸腔胃管误入胸腔肠内营养并发症及处理第53页胃管误入胸腔胃管误入胸腔肠内营养并发症及处理第54页胃胃 管管 误误 入入 颅颅 内内肠内营养并发症及处理第55页胃胃 管管 误误 入入 颅颅 内内肠内营养并发症及处理第56页胸部X线射片是检验鼻(肠)胃管位置金标准传统确定胃管在胃内三种方法用注射器抽吸有胃内容物向管内注入10ml空气，听诊有气过水声将胃管末端置于水中，无气泡逸出肠内营养并发症及处理第57页怎样判断抬高床头达30？BC=1/2AB肠内营养并发症及处理第58页怎样判断抬高床头达怎样判断抬高床头达4545？45。ABCBC=AC肠内营养并发症及处理第59页HOB Practice Recommendations抬高床头3045度正确评定床头抬高度 勿忘操作后及时抬高肠内营养并发症及处理第60页怎样经过管道提供药品?l将全部药品分开 压碎,溶解或稀释!l分别给予药品 给药后用20ml水冲洗管道l不要 将药品与肠内营养彼此混合!-改变生物利用度-管道阻塞-微生物污染l用药前 才将药品压碎警告警告:药品与食物存在药品与食物存在相互作用相互作用 肠内营养并发症及处理第61页l柠檬片剂与粒剂 假如浓度过高将损害粘膜组 织，溶解于50-90 ml水中l薄膜片剂 能够,因为能分解成碎片并溶解l硬凝胶胶囊打开并溶解于10-15 ml水中l软胶囊 刺破或将整个胶囊溶解于温水中药品种类与管饲给药药品种类与管饲给药 肠内营养并发症及处理第62页l液体药品优先!-因为渗透压（造成腹泻）缘故，应充分稀释-防止使用含山梨醇药品（腹泻）怎样经过管道提供药品怎样经过管道提供药品?肠内营养并发症及处理第63页Flush Practice Recommendations连续EN 每隔4小时用30ml冲洗间隙EN营养前后冲洗 测量GRV 后用30ml水冲洗 推荐无菌水作为冲洗液 给药前后要冲洗 使用肠内营养泵 肠内营养并发症及处理第64页胃工作正常吗？l通常每通常每6小时监测胃残留量小时监测胃残留量(GRV)(GRV)胃内储留量胃内储留量200 ml，维持原速度，维持原速度胃内储留量胃内储留量1 100 ml，增加输注速度，增加输注速度20ml/hml/h胃内储留量胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度，暂停输注或降低输注速度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（）肠内营养并发症及处理第65页分叉交织固定法 肠内营养并发症及处理第66页分叉交织固定法分叉交织固定法肠内营养并发症及处理第67页螺旋固定法肠内营养并发症及处理第68页 谢谢聆听！肠内营养并发症及处理第69页