乡镇卫生院达标评审标准试行.doc

县级综合医院达标建设评审标准（试行)内容分值方 法 要 点评 分 办 法一、医院功能与任务（一）医疗服务（二）教学科研（三）业务技术指导（四)预防保健247566依照二级综合医院评审标准进行二、科室设置（一）临床科室（二）医技科室及其他业务科室28226三、医院管理（一）依法执业(二）组织管理（三)人力资源管理(四)医疗和护理管理(五）医院感染管理（六）信息管理（七)财务管理与审计监督（八）设备管理（九）后勤管理3381017451204015281647四、质量、安全管理和技术水平（一)质量、安全管理（二）技术水平44280362五、教学、科研管理与水平（一）教学、科研管理（二）教学、科研水平301416六、思想政治工作与医德医风建设20七、统计指标118 备注：县级综合医院达标评审标准(试行）总分为1000分，600分达标县级中医医院达标评审标准序号项目分值具体要求评分标准考核方法一、基本建设（40）1门诊用房面积10日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。不达标不得分查阅房产、土地等相关证书与基建图纸。2住院用房面积10病房每床建筑面积不少于45平方米； 病房每床净使用面积不少于5平方米。不达标不得分查看建筑设计图纸、实地度量3床位数10床位数不少于40张。每少5张扣1分查阅审批文件4医疗设备10基本医疗设备（详见附件）配备齐全，设备完好率达到85，设备利用率达到85%。设备每缺少5，扣0。5分;设备完好率或利用率不达标扣3分查阅资料、实地查看二、科室设置(20）5临床科室设置10至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、预防保健科、中医特色专科。每缺一个科室扣1分实地查看6医技科室设置10至少设有药剂科、检验科、放射科、病理科、功能检查科、手术室、消毒供应室、病案室、食疗营养科.每缺一个科室扣1分实地查看三、人员（20)7结构5卫生技术人员占全院职工总数的75%以上；中医占医生总数的70以上;中药人员占药剂人员总数的70%以上。每项缺5%，扣1分查阅人事档案及相关资料5每床至少配备0。88名卫生技术人员；每床至少配备0。4名护士；全院至少有3名具有副主任医师以上职称的医师；各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称医师.每项不达标扣1分查阅人事档案及相关资料8学历5大专以上学历达到70以上。每少5扣1分查阅人事档案9职称5专业技术职务构成合理。不符合要求不得分查阅人事档案四、基本功能及服务水平（20）10医疗15门诊中医治疗率达到80%以上；病房中医治疗率达70%以上；中医疾病诊断准确率达90%，急危重症病人抢救成功率达到80;中医特色专科病床使用率达到80.上述每一项不达标，扣3分查阅病历及相关资料11科教5承担所辖基层中医药人员的进修、培训以及临床技术指导任务。工作有计划、有总结，得满分；否则不得分查阅资料备注:总分值为100分，低于80分为不达标，80以上(包括80分)为达标.县级妇幼保健所(站)达标评审标准（试行）项目项 目 标 准分值评审方法扣分标准备注规模50分（一)建筑规模35保健业务用房面积不少于800m235听汇报、查资料、现场考察达不到标准为不达标（二)人员结构151。专业技术人员不少于20人2.必须配备国家认定资格的卫生技术人员，卫技人员数应占全所（站)职工总数的80以上3。至少有1名以上副主任以上医师582查阅评审前一年卫生事业年报表1.专业技术人员每减少1人扣0.5分2。发现一名无证上岗人员扣1分，卫技人员比例每下降5扣1分3.达不到不得分科室设置20分（一)业务科室151.一级科室妇女保健科、儿童保健科、婚姻保健科、健康教育科、计划生育科、信息资料科2。二级专业分科（组）优生咨询、女职工保健、青春期保健、更年期保健、妇儿心理卫生、妇儿营养、乳腺保健、计划生育、集体儿童保健、儿童生长发育、儿童口腔保健、儿童眼听力保健等105实地查看科室设置、二级分科（组）情况1。每少一科扣2分2。 妇保、儿保分科(组）分别不少于3个，每少一科(组)扣0.5分（二）医技科室5药房、检验科、放射科、B超、心电图室5实地考察每少一科扣1分基本设备30分(一）妇幼保健设备20妇科检查床、妇科治疗仪、儿童体格测量用具、儿童五官保健基本设备、儿童智力测查工具、电动吸引器、高压灭菌设备、紫外线灯、超声雾化器、健康教育基本设备、计算机、妇幼保健指导车20听汇报、查阅资料、现场考察设备的保养、维修及完好状态。每少一台/件扣1分设备不完好，不能使用扣0。5分/台件（二)功能检查与化验设备10B超、心电图、单床X光机(200mA）、多普勒胎心诊断仪、显微镜、血红蛋白测定仪、电冰箱、乳腺透照仪10听汇报、查阅资料、现场考察设备的保养、维修、及完好状态。每少1件扣1分设备不完好,不能使用扣0.5分/台件县级妇幼保健院达标评审标准(试行）项目项 目 标 准分值评审方法扣分标准备注规模50分（一）建筑规模351 保健业务用房面积不少于800m22 住院床位不少于20张,每床建筑面积不少于45 m2，50万人口以下的县总面积不超过1400m2、50万人口以上的县面积不超过1600 m23病室每床净使用面积不少于5 m2母婴同室每床不少于6 m2分娩室面积不少于30 m220105听取汇报、查阅资料、现场考察1.每减少100m2，扣2。5分2。每减少5张扣2分, 每床每减少5 m2扣0。5分（保健及临床总面积：50万人口以下的县少于1000m2、50万人口以上的县少于1200 m2为不达标）3.减少1 m2扣0.5分每少1 m2扣0。5分每少5 m2扣0.5分（含隔离分娩室)(二）人员结构151.专业技术人员在20人的基础上,按实际床位数1：1.3增加编制2必须配备国家认定资格的卫生技术人员，卫技人员数应占全院职工总数的80以上3卫技人员中从事群体保健的专业人员不应少于30%4至少有2名以上副主任以上医师5442查阅评审前一年卫生事业年报表1。专业技术人员每减少1人扣0.2分2。发现一名无证上岗人员扣1分,卫技人员比例每下降5扣1分3.比例每下降5扣1分4副主任以上医师每减少1人扣1分科室设置20分(一)业务科室151。一级科室妇女保健科、儿童保健科、生殖健康科、健康教育科、信息资料科、妇产科、儿科2.二级专业分科（组）婚姻保健、围产保健（优生咨询)、女职工保健、青春期保健、更年期保健、妇儿心理卫生、妇儿营养、乳腺保健、产后康复、计划生育、集体儿童保健、儿童生长发育、儿童口腔保健、儿童眼、听力保健、生理产科、新生儿科等1051。实地查看科室设置情况2。1。每少一科扣2分2. 妇保、儿保分科（组)分别不少于3个，每少一科(组）扣0。5分（二）医技科室5药房，检验科，放射科,B超、心电图室5实地考察每少一科扣1分项目项 目 标 准分值评审方法扣分标准基本设备30（一)妇幼保健、临床设备15妇科检查床、妇科治疗仪、产床、新生儿复苏囊、新生儿抢救台、儿童体格测量用具、儿童五官保健基本设备、儿童智力测查工具、电动吸引器、综合手术台、腹部手术器械、高压灭菌设备、紫外线灯、无影灯、麻醉机、超声雾化器、鹅颈灯、新生儿暖箱、新生儿喉镜、氧气瓶(袋)、健康教育基本设备、计算机、救护车15听取汇报、查阅资料、现场考察设备的保养、维修、及完好状态。每少一台/件扣1分设备不完好，不能使用扣0。5分/台件(二)功能检查与化验设备7B超、心电图、单床X光机(200mA）、多普勒胎心诊断仪、显微镜、血红蛋白测定仪、电冰箱、乳腺透照仪7听取汇报、查阅资料、现场考察设备的保养、维修、及完好状态.每少1件扣1分设备不完好,不能使用扣0。5分/台件(三）抢救设备8多功能监护仪（心电、无创血压、呼吸、体温、血氧饱和度）、开口器、微量泵、输液泵、各种型号的气管插管、气管套管、喉镜、吸引器、气管切开包、静脉切开包、开腹包、腹穿包急救药品(至少15种）：肾上腺素、VK1、安定、阿拉明、阿托品、洛贝林、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、杜冷丁、非那根、吗啡、地塞米松、硫酸镁、氨茶碱、多巴胺、西地兰、缩宫素、纳络硐分娩室墙上贴卫生部或卫生厅印制的有关“产后急救流程图”431听取汇报、查阅资料、现场考察设备的保养、维修、及完好状态。现场查看急救药品现场查看每少一台/件扣0.5分设备不完好，不能使用扣0。2分/台件急救药品每少一种扣0。2分没有不得分说明：1。总分100分，80分以上为达标;2.面积达标为必备指标，面积不达标一票否决。乡(镇)卫生院达标建设评审标准(试行)序号项目和标准分值内容说明与考核办法评分标准第一部分：基本建设（50分）(一）业务用房建筑面积1达到国债项目乡镇卫生院建设标准中规定的与服务人口相适应的业务用房标准。 无床型卫生院不低于200；有床型卫生院不低于400;中心卫生院不低于800.15说明：按乡镇服务人口建设，服务人口数指统计局公布的常住人口数和持有暂住证的外来人口数之和,中心卫生院服务人口计算方法为本乡镇人口数加上辐射乡镇人口数的1/3. 方法：1、查阅房产、土地等相关证书及基建图纸.2、实地查看,并查阅各级政府及各种项目经费历年投资建设情况。不达标准不得分。（二）基本设备2共有设备:x光机、x线防护设备、B超、心电图机、急救箱、洗胃机、呼吸气囊、吸引器、氧气瓶、乙种手术刀包、显微镜、紫外线灯、高压消毒锅、观片灯、电冰箱、担架、妇科检查器械、妇科检查床、产床、胎心听诊器、电动吸引器、新生儿保温箱、新生儿复苏囊、新生儿体重秤等急诊急救、常见病诊治、妇产、计生设备. 其他设备：一般卫生院(有床型）除共有设备外还应配备手术床、离心机、无影灯等开展下腹部、病理产科手术的相应设备。中心卫生院除上述设备外还应配备：半自动生化分析仪、麻醉机、气管切开包、简易呼吸机、五官科椅、口腔综合治疗台、救护车等满足基本医疗服务的设备。15方法:1、查阅固定资产及设备档案。2、实地查看相关科室设备状况,并询问工作人员。 急诊抢救设备缺一件扣0.5分;基本检验设备缺一件扣0。5分；妇产科、儿科等常用设备缺1件扣0.1分。（三)人员配备3一般卫生院:至少8人，人员结构合理,护士1-2人。中专以上学历，临床医疗服务人员均具备执业助理医师以上资格，其他卫技人员具备初级以上专业技术资格. 中心卫生院：至少15人,卫生技术人员占90以上.人员结构合理,防保人员占卫技人员比重30以上，护士至少2人。学历及技术资格同一般卫生院.20说明：人员数指在职在岗人数,不含离退休、提前退养、停薪留职人员. 方法：查阅考核工资签领表并核对人事档案及其他证明材料；查阅机构人员情况及证书,核实应具有执业资格的岗位，计算比例。人员数低于下限10%不得分；卫技人员每低于1扣0。5分;无专业学历或无技术职称人员比例每增加1扣0.5分;防保人员比例每降低1扣0。5分。第二部分：机构设置和基本职能(25分）(一)科室设置4一般卫生院至少设内科、外科、中医科、妇产科、预防保健科、化验室、药房、放射室、治疗(处置）室、培训室、中心卫生院加设中药房、手术室、急救室、信息统计室、五官（口腔）科、儿科。3方法：查阅建设档案，实地查看每缺少一个科室扣0。3分(二）基本职能和任务51、预防保健:开展计划免疫，传染病、地方病防治，突发事件报告，妇幼保健和健康教育。辖区内五苗接种率达90以上，肺结核病人转诊率95%以上,督导服药率达100%，孕产妇和儿童系统管理率达50以上，住院分娩率达60以上。6方法：查阅工作记录、统计报表、工作总结等相关资料，孕产妇和儿童保健卡、接种卡片和登记,并与现场考核相结合。少开展一项服务扣0。5分，达标率每减少10扣1分。62、基层指导：负责对村级卫生组织的技术指导和对乡村医生的培训；中心卫生院对一般卫生院的技术指导和医务人员的培训。3方法:查阅培训和指导记录,例会记录,并现场考核。例会每减少1次扣0.5分,没有开展例会和培训者不得分。73。1医疗服务： 一般卫生院：无床型开展院前急救，对急诊病例应诊、出诊并进行初步处理和组织转诊。一般常见疾病的门诊诊治及观察治疗，一般常见外伤的止血、缝合、包扎等处理.提供中医、针灸、推拿、火罐等中医药服务。正常产科处理。能开展血、尿、便常规检验；X线胸透；心电、超声检查等.有床型开展院前急救，对急诊病例应诊、出诊并进行初步诊断和组织转诊。常见病的门诊、住院诊治，并进行初步诊断和组织转诊。常见外伤的处理,开展一般下腹部手术.常见病理产科的处理。能开展血、尿、便常规及简单生化检验、X线胸透、拍片;心电、超声检查等.中心卫生院：开展院前急救,对急诊病例24小时应诊、出诊、抢救并进行初步诊断和组织转诊。除开展一般卫生院具备的临床项目外，还可进行一般常见的上腹部手术.常见病理产科的处理；剖腹产手术等。提供一般性的医疗康复服务。输血治疗。能开展血、尿、便常规及生化细菌检验；X线胸透、拍片；心电、超声检查等。 3。2具体指标 出入院诊断符合率85%,手术前后诊断符合率90，院内感染率7，病历书写合格率95%,B超诊断设备检查阳性率20，甲级X光片率30。10说明:具体医疗服务职能，一般卫生院考察五项，中心卫生院考察六项. 方法：查阅院内应急预案，抽查医务人员应急能力;听取汇报，查阅门诊、住院病人年度统计报表；查阅门诊病历20份，住院病历30份及近三年出院病人疾病诊治、住院病理、病程记录及门诊记录等资料。1、服务职能每少开展一项扣0.2分，每项功能不全扣0。2分。2、抽查医务人员，每一名抽查人员应急能力差扣0。2分。3、不能正确诊断、治疗常见病、多发病1份病历扣0.5分，不能正确及时转诊病人1份病历扣0。5分，产科病历不完整或产程处理不当1份病历扣0.2分。4、达标指标每一项不达标扣0.1分.5、每一项不达标扣0.1分。84、信息统计：及时完成各项信息统计工作，掌握本乡镇疾病谱及主要地方病、传染病发病情况及动态，并有分析，各项统计资料、文书档案、会计档案、设备档案、病案资料齐全，数据完整,归档整齐,管理完备。3方法：查阅乡镇主要疾病及主要流行病的调查及动态分析。查阅各种档案资料。未建立信息统计制度不得分；未开展流行病调查及分析扣0.2分；无年度统计报表扣1分，报表不全扣0.5分。统计资料不全、管理不善扣1分。第三部分：科学管理(25分)（一）行政管理9有健全、科学的管理体系，有各级负责人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施。2方法：查阅资料制度不健全扣1分，实施不力扣1分。10实行目标管理,应制定中、长期发展规划和年度计划、总结.做好执行计划的协调、检查、考核与评价。2说明:1、规划、计划应符合要求；2、按照规划每年评估一次，计划每半年检查评价一次，有记录、总结。 方法：查阅相关资料。无规划、计划不得分；未开展检查、评价、总结扣1分。11建立健全院内、外监督制度，定期对卫生院工作和医疗服务质量进行评价2说明：有制度、规范，并对执行情况每年检查两次以上,有记录、评价。 方法：抽查相关资料及记录,同职工座谈核实了解制度规范的执行和掌握情况。每少检查1项扣1分；监督、评价不完善扣1分。12院长应熟悉卫生院的管理，应接受市级以上卫生行政部门举办的卫生管理培训班并获得培训证书,医院职工对院领导的满意度调查达到85%以上.2方法：查阅相关资料，核实证书,开展满意度问卷调查。院长未经过管理培训扣1分；职工满意度每降低10%扣1分.13严格执行岗前教育制度，岗位与职务聘任制；有完善的管理制度和奖惩办法，有机构工作人员职责；建立专业人员梯队建设制度,有专业技术人员继续教育制度，并组织实施。3方法：查阅相关资料,了解各项制度、职责建立和执行情况。岗前教育达到100,成绩合格率达到100%。未开展岗前教育扣1分;达不到100%扣0.5分；工作人员职责不明确扣0.5分；未实施继续教育扣0。5分.14实行全面质量管理，建立公共卫生和医疗管理组织,建立医疗诊疗常规、操作规程和质量控制。2方法：查阅资料，掌握各类管理组织的建立及技术规范的执行情况。未建立管理组织扣0。5分；未建立诊疗规范和质控标准扣0。5分；技术规范及操作规程每1人执行不符合要求扣0。5分.15加强门诊、急诊管理,执行首诊负责制，做好感染性疾病门(急）诊管理和分诊、转诊,消毒、隔离制度、输血、用血管理，抗菌药物临床应用管理，一次性无菌医疗用品和消毒药械管理，药品管理，医疗废弃物管理等制度健全。3方法:查阅相关资料，随机抽查相关科室人员，了解制度的执行情况制度每缺一项扣0.2分；单项制度不完善或执行不力扣0。1分。16严格执行国家有关财会制度和收费标准，实行主要服务项目明码标价，加强经营管理，开展成本核算.2说明:1、规章制度健全，财务人员应具备相应执业资格(有会计证） 2、查看有关凭证，账单、报表、会计档案。无违反国家财经纪律现象。制度不健全扣1分;不具备资格扣1分;有违纪问题不得分;不符合财会制度有一项扣0。5分.17辖区公共卫生管理并开展乡村卫生服务一体化管理,加强对村级卫生组织的管理和监督。一体化管理以村为单位覆盖率达到80%以上。3方法：1、听汇报,查阅相关资料 2、查阅开展一体化管理的工作计划、实施方案及总结， 3、必要时抽查部分村卫生所人员。年度工作计划和总结中缺少公共卫生管理内容每一项扣0.5分;缺少一体化管理工作计划和方案扣0.5分；对村级的管理和监督未开展或开展不够扣0。5分。（二)后勤管理与精神文明建设18环境整洁优雅，服务热情文明。药品试剂、生物制品管理有序，存放符合规范要求，严防责任性事故及失窃案件。2方法：1、查保洁制度，无害化制度和措施； 2、查看院内绿化,美化和道路改造情况及卫生状况;3、查看制度建立及药品有效情况未建立制度扣0.5分；环境卫生状况不好扣1分；药品及生物制品存放不规范扣0。5分。19加强医德医风建设，树立以人为本、以健康为中心的服务理念和爱岗敬业的工作态度.患者、社区对卫生院的满意度85。2说明：1、工作人员应做到言行规范、文明、仪表端庄，待人热情、有问必答、诊治认真. 2、院务会至少每季度召开一次专题会议，研究以人为本、优化服务问题,并有记录。 3、定期向院内、外发放满意度调查表，分析、改进工作.随机询问检查工作人员，每一人不合格扣0。5分；专题会议少开一次扣0。5分；院内、外满意度每降低10%扣0。5分。备注:1、总分值为100分，低于70分为不达标，7080分为基本达标,80分以上为达标。2、每项累计扣分以该项分值为限。村卫生所达标建设评审标准(试行)序号项目和标准分值内容说明与考核办法评分标准（一）基础设施建设（30分）1房屋面积:服务人口1000人：40以上;服务人口1000人：60以上.四室分开.10说明:按乡镇服务人口建设,服务人口数指统计局公布的常住人口数和持有暂住证的外来人口数之和. 方法：实地查看，并查阅各级政府及各种项目经费历年投资建设情况房屋面积不达标准不得分。2常用设备:听诊器、血压计、体温计、冷藏包、出诊箱、高压消毒锅、紫外线消毒灯等检查、诊断设备，中、西药柜等基本设施。10方法:实地查看每缺一项扣一分。3床位:有诊查床、候诊椅、有23张观察床.10方法:实地查看无诊查床、侯诊椅不得分.（二）人员情况(10分）4人员:有至少两名村医(其中有一名女村医），应取得乡村医生执业注册证书或医师（助理）执业证书,无非专业人员或未经培训人员从业.10方法：现场查阅乡村医生、执业医师资格证书和执业证书等资料。村医低于2人扣2分，每1人无执业证书扣5分,有非专业人员或未经培训人员每一人扣5分.(三)业务能力及水平(10分）5业务能力：承担常见病、多发病的初级诊治，计划免疫、妇幼保健、合作医疗、健康教育等工作。及时发现传染病及其它突发公共卫生事件,报告及时率100,五苗接种率90以上。承担疑似结核病人报告、转诊及肺结核病人督导服药工作。承担妇幼保健或指导村妇保员开展妇幼保健工作。孕产妇和儿童保健管理率90%以上。按要求参加各级医疗卫生机构组织的业务培训及学习。10方法:实地查看,现场查阅相关资料，询问乡村医生。基本医疗、计划免疫、妇幼保健、健康教育、突发公共卫生事件报告等服务职能，每缺少1项扣2分;报告及时率、五苗接种率、母婴保健管理率每降低1扣0。5分。（四)药品和卫生材料管理（20分）6西药品种6080种,中药饮片180种以上。10方法:实地查看、清点。品种不全扣5分,药品存放不规范扣2分.7药品及材料管理：实行乡村卫生服务一体化管理,药品由乡（镇）卫生院及以上机构集中采购、统一配送。用药规范，无假劣药品和卫生材料，按规定处理医用废弃物,消毒规范10方法：实地查看，现场查阅相关资料及记录.药品采购及使用不规范扣2分，有质量问题扣2分,医用废弃物处理不规范扣2分。（五）医疗文书和信息资料管理（10分）8有用药目录、诊疗流程、操作规范等上墙图表,内容完整规范。门诊、临时观察、输液和传染病有完整规范的记录，医疗文书书写规范，档案资料完整，处方合格率达90以上.做到看病有登记、发药有处方、转诊有记录、收费有票据。10方法：实地查看,现场查阅相关资料及记录。合作医疗定点服务机构基本用药目录、诊疗规程等应上墙公示。医疗文书填写不完整或不规范扣3分；预防保健、健康教育、疫情报告等档案资料不完整扣3分;抽查处方合格率每降低1%扣0.5分；“四有”项目每缺一项扣1分。(六)工作环境及工作制度（20分）9工作环境：药品、医疗器械摆放整齐，内外环境整洁卫生,人员工作期间着工作服，个人卫生良好,举止文明。10方法:实地查看环境卫生不符合要求扣5分，个人卫生文明状况不符合要求扣5分。10工作制度：从业人员熟悉各项卫生法规、有明确的工作制度及职责分工,各项医疗卫生实践操作规范。10方法：现场考核相关卫生法规的熟悉程度，抽检常见医疗操作，查阅相关规章制度及职责分工资料。卫生法规考核不合格扣3分；医疗操作不规范扣5分；规章制度不健全扣3分.备注：1、总分值为100分。低于70分为不达标,7080分为基本达标，80分以上为达标。2、每项累计扣分以该项分值为限.