电离辐射医疗应用中的放射防护.doc

924d464c52cce63ea8ea12146da16013.doc 159电离辐射医疗应用中的放射防护金益和缪剑影福建省职业病与化学中毒预防控制中心【摘要】 目的 通过对国内外医疗照射放射防护现状的分析,为今后该领域的放射防护工作和研究弄清方向,提出参考意见和背景性意见 方法 对国外资料及作者长期工作观察的结果进行归纳和分析 结论和结果 放射防护工作者今后在医疗照射的适应症、医疗照射职业人员的剂量限值和减少对公众辐照影响、医疗照射的剂量评价、医疗照射的告知同意及照射管理人员培养等方面进行研究和争取在技术上有所突破。【关键词】医疗照射、放射防护Radiological Protection of Ionizing Radiation in Medical Application Jin Yihe Miao Jianying(Fujian Center for Prevention and Control of Occupational Disease and Chemical Poisoning）Abstract To make clear the orientation and propose suggestions for radiological protection for the future, this paper studied the situation of radiation protection of medical exposure， by virtue of the conclusion and analysis of data at home and abroad and the authors long-term observation during work. Radiation protection workers will do research and try to make breakthrough on indication of medical exposure， does limit of medical exposure employees， reduction of influence on public exposure, dose assessment of medical exposure, notification of medical exposure， and training of radiation management staff for the future.Key words medical exposure, radiological protection1. 前言电离辐射的和平应用，当数其在医学领域的应用历史最久、普及最广、影响最大。与其他先进技术一样，电离辐射的应用在给人类带来巨大利益的同时,也不可避免地会带来某种程度的负面影响。因此，自放射线诞生之日起一百多年来，电离辐射的应用，始终伴随着防止与减小辐射危害的放射防护理论和技术的研究与进步,相关法律、法规与技术标准的不断完善。时至今日,放射防护仍然是从电离辐射医疗应用现场所提出的最迫切的需要.电离辐射在现代医学领域中，已发展为相对独立的X射线诊断学、核医学和放射肿瘤学三大现代医学学科。这些学科在疾病的预防与诊断治疗中发挥了独特作用，已成为现代医学不可缺少的重要组成部分。但社会和公众仍对电离辐射能提供更多更好的诊疗技术而寄与极大的期盼。就放射性医疗工作者与新的诊疗技术研发者的整体而言，对于新的医疗技术导入的关心程度，远大于对新技术引进所伴随的危险与安全问题的关心。与新诊疗技术本身的研究相比，与其相关的安全研究显得相对的不足。因此,为了电离辐射更有效更安全地应用于医学诊疗，有必要对电离辐射医疗应用的放射防护现状与研究方向加以探讨和认识。2.电离辐射医疗应用的特征作者简介：金益和(1943年-) 男 籍贯上海市 原子核物理专业 福建省ODC主任技师 电离辐射的医疗应用是以治疗和诊断为目的,把有辐射危害的放射线有意识地直接对患者进行外部照射，或者把放射性物质作为医药品或试剂用于患者,给以体内照射。与外科手术与内服药物以及胃镜一类的内窥镜一样，医用放射线尽管会给患者带来了一定程度的危险和痛苦,但在符合临床的安全基准的前提下，它可以用于治疗和诊断疾病。对于患者而言，为了维持生命和健康，急切地期盼着其的疗效与准确的诊断结果，从而忍耐着其所带来的某种程度的痛苦和无奈地接受这种医疗行为所伴随着的危险。作为医务工作者，尤其是放射防护工作者应该以放射防护和临床的安全基准为依据，像慎重地对待手术的危险性和药物的副作用，但很难将危险性和副作用降为零一样，在对于电离辐射医疗应用时，在取得满意的疗效和诊断效果的同时，使辐射危害降到临床的安全基准范围内.从医学临床和放射卫生的观点,患者为了治疗和诊断的目的所接受的照射为特殊照射，并称之为“医疗照射。它的最大特征就是使用在其他放射性应用领域里不能对人进行照射的电离辐射应用于患者或受检者。3。 医疗照射的放射防护 从上述电离辐射医疗应用的特征可以理解,在医疗领域的放射性安全的目的,并不在于不恰当地限制对患者的必要的放射性诊疗，而是以科学为依据，合理地保证所有涉及放射性诊疗人员的安全。下面以放射防护的观点来分析电离辐射医疗应用中的放射防护问题.3。1医疗照射的适应症医疗照射是为了实施必要的放射性诊疗而对患者本身所进行的特殊照射。施于患者的电离辐射目的是为了获取诊断所必须的信息或治疗目标器官或组织。因此，医疗照射是针对患者所必要的照射，而不是可无限制减少的照射.但并不是可以无节制地扩大医疗照射适应症。例如,一般认为需进行放射治疗（核医学治疗除外）的占癌症病人的60%左右1，实际上有的医疗机构可能还会超过这个比例。从放射防护三原则、临床医学的基准判断，放射治疗率是否这样高？在这60%左右的癌症病人中，是否有非医疗照射而取得同样或更好疗效的治疗方法？日本对放射治疗的适应症有严格的界限3，放射治疗率远低于60%。同样，对于放射诊断而言,目前我国的医疗机构普遍存在过度使用放射技术和使用放射技术的“高级化”倾向。在常规体检中，一般都有X射线胸透项目;在疾病诊断中也把射线技术作为常规技术手段，但阳性诊断率却明显低于医疗照射受严格控制的国家。另外,对可以用X射线简单达到诊断目的受检者，动辙令其进行CT检查，甚至正电子断层扫描，不仅增加病人受照剂量,也增加了个人和社会的经济负担。放射防护三原则是带有普遍性的,医疗照射必要性要以医疗基准为依据,但也必须遵从防护三原则。对于放射防护工作者来说，虽然在医疗领域中把利益与代价定量化有一定的困难,但也应该进行基础性的研究和调查。尤其要针对以下的常见现象制定切实可行和有效的法律、法规和技术标准：3.1。1把尚处于科学研究或医学试验阶段的电离辐射诊疗技术项目,或尚未普遍得到国内外权威机构论证和行政主管部门准入的方法直接应用于常规医疗照射； 3。1。2以创收或谋利为目的,过度使用放射技术，扩大医疗照射适应症等违反医师职业道德的医疗行为；3。1.3制定医疗照射项目适应症的技术规范或标准；3。1.4制定类似于麻醉药物的严格的医疗照射行政管理规范等.3。2对医疗照射职业人员的放射防护3。2。1诊疗职业照射某种程度是不可避免的在给患者进行外照射或给与放射性药物诊疗时,对辐射源所在区域，按有关的放射性的法规或标准划分出不同剂量级别的管理区域。从事医疗照射的医师、护士、技师等相关人员与接受放射性诊疗的患者在实施医疗行为时必须要建立某种医患关系和进行诊视、治疗、护理等临床上的互动。这样就不可避免进入放射性管理区域.所以医疗辐射应用中职业照射某种程度是不可避免的，要求防护设计保证医疗照射工作场所的辐射水平与本底值一致，显然是不科学、不合理的,但完全可以控制或减少到合理的可接受的水平.对于放射防护工作者不仅要在放射防护设施的设计及验收阶段，对其进行严格的技术审查和防护效果的检测，而且要科学、规范、真实地告知医疗职业人员，准确掌握各管理区域辐射场的性质及辐射水平、注意事项及相关的放射防护知识。但再好的防护设施、再完善的防护措施的其防护效果都不是绝对的,必须除技术上的措施外，制定行政、管理上的措施相配合。对诸如从事X射线介入手术等医疗行为而受到相对较高辐射的医疗职业人员，研究相应的放射防护技术，已成为防护工作者面临的热点和难点问题。3.2。2职业人员的剂量限值ICRP基本报告书和我国的电离辐射防护与辐射源安全基本标准(GB188712002）的限值标准均以年有效剂量为单位，也有为数不多的专项标准提出了剂量率的限值。年有效剂量是照射剂量的最高限值，而不是最优化限值，其与潜在照射的控制无关，也与如何干预无关,因此在放射防护设施的设计时，对公众和放射工作人员的有效剂量给以约束。我国基本标准对废弃放射源所致的辐射剂量限值提出相对于年剂量限值1030%的剂量约束值，但ICRP正在考虑将此约束值推广到所有放射源.在评价防护设施设计和人员受照剂量时，放射防护人员感到困惑是,年有效剂量是不可测量值，现场防护检测的是剂量率值。必须参照辐射源工作负荷与空间因子、人员滞留因子等因素再计算出相关人员的年有效剂量。在检测现场引起在场职业人员注意的也是仪表的剂量率读数。对于一般职业人员，都有一个天然辐射本底剂量率的概念，对于超过此值的辐射水平,会造成对辐射生物效应仅一知半解的职业人员的心理负担,甚至恐慌感。对于工作负荷较轻，年有效剂量较低但瞬时剂量率较高的照射类型，尽管工作人员的年有效剂量远未达到法定限值，但因现场检测的剂量率较高，可能是本底的几十倍到几百倍，超过了工作人员的心理承受能力，会造成一定程度的社会不安。因此有必要对现场的空气吸收剂量率进行适当的控制。从上述分析可以看到，当前放射防护人员应从最优化的原则，对不同情况提出与之相适应的年有效剂量约束值，既不需要过大的经费投入，又可对职业人员的潜在照射、技术标准的修改留有充分的延伸余地。另外着重要处理好医疗照射剂量率的控制值水平,制定便于操作实施的技术标准。既不会造成建设单位业主的不可接受的追加投入，又可减少工作人员和公众心理压力，促进医疗照射的发展。3.3 公众辐照剂量就我国目前的经济和医疗水平而言，县级以上公立医院可能已找不到没有放射性诊疗设备的单位。使用牙科X射线机的诊所遍布城市的大小街区.即便是设置放射治疗、核医学科室的大型医疗机构，也大多在人口集中的城市中心区域，各种放射设备及其废气、废液排放口的周围往往是公众的生活、生产或活动区域。另外，对于使用放射性药物或试剂的患者或受检者,在体内尚残留一定量的放射性核素的情况下出院，也会给其周围公众和家人以放射性辐照。因医疗照射对公众造成辐照的放射防护研究课题，除与上述职业人员相同的问题外，还有与如核医学科类使用开放型放射性同位素相关标准的修改、制定与研究的任务。例如，几经修改的临床核医学卫生防护标准（GBZ1202006)对于核医学科的废气排放，要求“合成和操作放射性药物所用通风橱，工作中应有足够的风速(一般应不小于lms）。排气口应高于本建筑物屋脊,并设有活性炭过滤装置或其他专用过滤装置，排出空气浓度不应超过有关法规标准的限值.首先，无法理解的是，既然要求“排出空气浓度不应超过有关限值。”，也就是排放是符合环保要求的，那为什么还要“排气口应高于本建筑物屋脊”？在现代高楼林立的城市环境中能办都办得到吗？对于通风橱,既要求“风速应不小于lms，又要求“并设有活性炭过滤装置或其他专用过滤装置”。不知道该标准的制定者和“标委会”的审核者们有否作过周详的调研和实验：“操作放射性药物的通风橱到底有多少放射性核素扩散到空气中，说得更专业一些，操作各种不同种类、不同物理化学形态的放射性核素时，其扩散率各为多少，有无必要对所有“合成和操作放射性药物的通风橱统统按上述标准来要求? 不同粒径的活性碳对空气中各种不同核素的吸附率及其随时间和环境条件的变化规律如何？实际使用时如何处理活性碳？活性碳的粒径和吸附效率与通风橱口的风速（即流量）的矛盾如何解决？全国各地核医学科的排风过滤装置到底有多少是名符其实地在有效地运转？等等.对于国家级的技术标准除了要求符合国家有关法律法规、卫生政策和方针，适应疾病预防控制、诊疗和卫生监督的需要，具有充分的科学依据，技术先进、经济合理外，更要注重切实可行，否则就会形同一纸空文。根据作者的观察，目前大多数医疗机构的核医学科要么未按上述标准要求进行废气排放的设计,要么搞一些有名无实用的过滤装置来应付检查，审管部门基本是采取“视而不见”的方式处理.再如，该标准对接受131I治疗的患者，在出院时体内允许最大活度为400MBq.这样的体内残留131I，对公众可能的辐照剂量按现行基本标准和约束剂量是很难接受的。因此为了减少因医疗照射对公众造成的剂量,制定切合实际、可行的技术标准，是放射防护工作者面临的迫切任务这一。3.4医疗照射的剂量评价医疗照射的剂量评价是执行防护三原则的基础，也是进行诊疗效果评价和处理医疗事故的基本依据之一。目前主要存在的问题，一是剂量测量的方法与精度.应尽快出台包括各类诊疗项目靶器官辐照剂量的测量与核实的方法,编制使用仪器、测量程序、误差分析、基础理论等规范性文件或操作手册.还有就是剂量评价中所用的单位较混乱，放射防护学使用的是专用单位，而从临床的角度的是照射部位脏器、组织的吸收剂量，对于职业人员常会造成误解，甚至造成判断或评价的错误.3。5 医疗照射的告知同意医疗照射与其他医疗行为一样，应根据临床上的判断并从放射防护的角度，根据不同的对象，深入浅出地向患者说明让其进行医疗照射的必要性、可靠性、安全性、可能带来的副作用和后遗症、所需的医疗费用等，并根据医疗照射的特殊性向患者说明相关的注意事项及必须遵守的某些对其个人带来一定不方便的行为约束.应让患者心悦诚服地接受医疗照射，并在医疗行为实施过程中予以充分的配合.如日本国对医疗照射设有专门的“相谈室”，作为医疗照射医患双方充分的沟通的渠道，使患者理解、接受医疗照射，并在整个医疗过程中给与良好的配合。就我国目前情况来看，对于放射性诊断，除正电子断层扫描一类高费用的项目外，基本上都当作常规项目来处理,只有在患者主动提出疑问时，向其作简单解释，一般不作医疗照射稍具体一些的解释。对于放射治疗，由于大多数项目涉及较高的医疗费用及其治疗过程的特殊性,患者及其家属会主动提出一系列的疑问,有关主管医师也会进行一些解释.但一般医疗机构，除了向病人作广告式的放射治疗疗效介绍外，更具体的就是说明收费标准.有的医疗机构还要与病人签署类似于 “霸王条款”式的“手术同意书”一类的医疗协议书。患者和其家属出于对治愈疾病，恢复健康的强烈愿望和对医疗机构和医生的信任，大多都会“签字画押”，但大多持七分的无奈和疑虑，并在整个治疗过程中始终存有一定的恐惧和不安。这样，不仅给患者及其家属造成严重的心理负担，不能自觉、主动地配合治疗,从而也势必影响治疗效果.如出现不良或一些未预料的后果时，甚至可能采取一些非理性的行为，造成医疗机构的困惑和恶劣的社会影响。由于我国对医疗照射医师的资格要求与欧美不同2、3,或者说“门槛”较低。医疗机构的医疗照射学科的医护人员，即使对自己医疗行为具有高超的专业技术水平非常自信，但对核物理、放射生物、剂量学等专业知识感到自愧，对有关的法律法规更是一知半解。同样放射防护工作者的医学诊疗专业知识也大多处于科普级水平。这样，不管是医生还是防护工作者对患者的医疗照射的解释与说明都是不够完整和充分的.因此,对医疗照射的医师和放射防护人员的多专业的培养或培训，甚至是双学历、多学历的要求也是现行急切需要解决的问题。3.6培养医疗照射管理人员医疗照射是目前世界范围内唯一的被全球公众完全理解与接受的放射性应用，其对人类的贡献与其他辐射应用相比也无出其右者.但医疗照射是直接用于人体的照射，正像如前所述那样,对其安全性的要求不仅来自患者和相关医疗人员，还包括他们的家属和直接、间接可能受到医疗照射及其后果影响的所有公众。为了提高医疗放射性应用的广义安全性,对放射防护专家而言，如何培养充分理解医疗照射应用，有较高放射防护专业水平并可一定程度参与临床医疗行为，熟悉有关法律、法规的医疗照射管理人员是当务之急.4.小结医疗照射的安全性是放射防护专家所专注的问题，也已成为广大人民群众关心的热点问题。但是，从上所述，目前医疗照射放射防护的现状尚不能满足职业人员、防护人员、患者和公众的要求，有时甚至会引起误解和不安，需要在医疗照射适应症、职业人员的剂量限值和对公众辐照影响、剂量评价、医疗照射的告知同意及管理人员培养等方面进行研究并争取在法律法规、技术标准制定和防护技术上有所突破.另外需要强调的是，一起放射事故，一件放射性诊疗的错误，都为对辐射医疗应用带来很大影响。希望医疗照射防护与安全的研究永远以患者为中心,从医疗现场的需要出发，与医疗照射的实践相结合。参考资料1金益和、翁振乾等.福建省放射治疗的现状、存在问题及其对策.海峡预防医学杂志.2000;6（5）:472浦野宗保。日本欧美放射线治疗违。放射线科学。2001；44（1）:16 3放射诊疗管理规定（中华人民共和国卫生部令第46号）159