尿失禁护理评估表.doc

附录一 尿失禁护理评估表
医院：
住院号:
姓名：
性别:
年龄：
科室：
床号：
日期：

Ａ．个人状况
婚姻状况:
单身
已婚
寡妇／鳏夫
离婚
分居
体重:

B。社会背景
居住情况：
职业:
教育背景：
厕所位置：
室内
室外
入厕通道
没有问题
太远
厕所坐位太低
无隐私
C．身体评估
移动能力:
活动自如
行走需要帮助
部分
卧床
功能性活
动的依赖
洗澡
穿衣
如厕
转移
大小便的控制
进食

发病前的状况： 　 ＡＤＬ：

精神状况:
正常
损害

沟通：

视力：
正常
弱视（左／右）
失明

听力
正常
听力差（左／右)
失聪　

言语：
清晰
含糊不清
缺损
哑
Ｄ：
本次入院诊断:
Ｅ:既往史
疾病史:

手术史:

孕产史

孕次：
产次:
超重儿(＞８磅）：
绝经年龄：
Ｆ.现在所服用的药物:
G．泌尿系症状
现存的问题：

症状持续时间:

泌尿系的症状和体征：
排尿次数
白天:
夜间：
排尿量
ml/分钟
最大
ml

失禁频率：

次/白天

次/每夜

次/每周

次/月
失禁量：
几滴
湿透尿片
湿透内裤
持续滴尿

湿透衣服

能够忍耐的时间（分钟）：
0
1
5
10
尿急:
有
无
排尿困难：
有
无
排尿迟缓：
有
无
血尿：
有
无
尿异味：
有
无
尿道感染:
有
无
膀胱意识：
有
无
尿流:
好
弱
间断
漏尿的因素：
咳嗽
喷嚏
大笑
提举重物
站起
弯身
其它
使用的失禁用具：
H：排便症状
频率：
规律
不规律
正常的模式：

性状：
柔软
成形
腹泻
坚硬
便秘：
有
无
经直肠出血：
有
无
控制情况：
随意
不随意
I．液体摄入
每天摄水量（杯)：
J．对失禁的态度
窘迫
否认
焦虑
矛盾
愤怒
积极的态度
消极的态度
K．体格检查
腹部：

皮肤情况：

直肠：
直肠肌力
有
无
大便阻塞
有
无
支撑感觉；
有
无
阴道：
脱垂
萎缩性阴道炎
正常
骨盆底肌评级：
0
1
2
3
4
5
鉴别诊断：

L．管理计划
排尿记录表
膀胱再训练
骨盆底肌训练
间歇导尿
留置尿管
用具
帮助
饮食
液体摄入
大便护理
皮肤护理
转介做其它治疗
药物
其它:

评估者： 签名：