学生健康体检表模板.doc

编号【】小学生健康体检表姓 名学 校 班 级学 号性 别年 龄监护人病史标志(1无，0有）既往病史(此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右 左 检查者:眼病沙眼(1无,0有）结膜炎(1无，0有）内科血压检查者：心(1正常,2其它）肺(1正常,2其它）肝肝厘米,性质（1正常,2其它)脾脾厘米,性质（1正常，2其它)身高厘米体重千克检查者：发育情况(1良,2中，3差）头面部（1正常,2其它)脊柱四肢(1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤(1正常,2其它）其它检查者:耳鼻检查听力左耳(1正常，2其它）右耳（1正常,2其它）检查者：嗅觉(1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭(1正常，2其它)是否口吃（1否，2是)检查者:牙齿齿缺失（1正常,2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：检查医院: 检查时间：