学生健康体检表模板.doc

编号【】
小学生健康体检表
姓 名

学 校

班 级

学 号

性 别

年 龄

监护人

病史标志□(1无，0有）
既往病史(此栏由班主任如实填写）

眼
科
裸眼视力
右 左
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有）
结膜炎□(1无，0有）
内
科
血压

检查者：
心
□(1正常,2其它）
肺
□(1正常,2其它）
肝
肝□厘米,性质□（1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□（1正常，2其它)

身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□(1良,2中，3差）
头面部
□（1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结

皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它）
其它

检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常，2其它）
右耳□（1正常,2其它）
检查者：
嗅觉
□(1正常，2迟钝）
其它

口腔科
唇腭
□(1正常，2其它)
是否口吃□（1否，2是)
检查者:
牙齿
齿缺失□（1正常,2其它）
其它

胸部透视

检查者：
实验室检查
结核菌素试验：

肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）
检查者：
检查医院: 检查时间：