学生身体健康情况调查表1.doc

学生身体健康情况调查表
尊敬的学生家长:您好！
学生的健康成长是落实以人为本、构建和谐校园的基石。在学校体育日渐受到重视的同时，在课堂教学过程中,一些细节问题往往被忽视,特别是班级上的特殊疾病学生,为了使学生健康快乐地成长，为了使教师了解每个学生的身体健康状况.我校特制定此调查表，望家长认真如实填写
班级：
学生
姓名：

性別

身份
证号

出生
日期
年月日
一、□到目前为止身体状況一切正常.
二、个人疾病史:
1、家族遗传病史  否□    是□   详述：
2、既往重大疾病史否□    是□  详述：   
3、既往外伤史  否□    是□   详述: 
4、既往手术史  否□    是□   详述： 
5、过敏史 否□   是□   详述： 
6、体质情况  良好□   较弱□  详述: 
7、能否正常参加体育课体能锻炼的课程：是□  否□ 
给予体育老师的意见： 
8、参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）：能□  不能□
说明:
1、上述资料请据实填写，在对应 □ 内打钩，并请签字或盖章.
2、本调查表于学生返校时带回，请家长支持,共同为维护子女的健康而努力.
3、无论学生有无特殊疾病均请將此调查表交回。
家长签字或盖章：
莱西市南墅镇中心小学
2016年11月28日