急诊病历书写制度.doc

邛崃同济医院急诊病历书写制度一、急诊病历书写要求1、急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚,不得涂改;急诊病历内容包括急诊病历首页（急诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等)。2、急诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白,年龄不能写“成。急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。1、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果.诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3、抢救危重患者，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的，应当书写留观期间的观察记录二、 休格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：1、 要有全身一般状况及生命体征的记录。2、 心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。3、 疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞳孔、颈项，反射等记录.4、 心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。5、 中毒病人要写明服毒时间，毒物名称及剂量，来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等.6、 急腹症病人要记录腹痛时间，部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。7、 女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊.三、 急诊病历一律按24小时制记录,每次医嘱,治疗以及病程记录均要注明时间。四、 留院观察病人如病情稳定,交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录.五、 留院观察病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情,包括血压、脉博、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项.六、 因抢救当时来不及记录者，必须认真追记。并在4小时内完成.七、 死亡病历不得给家属及单位，由医院统一保管.八、 实习医师书写病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，方可有效.签字要清楚,并签署全名.