放射治疗流程概述.doc

放射治疗一般由以下几个主要流程组成：登记登记 -诊断检查诊断检查 CTCT 定位定位 -器官器官(靶区）勾画靶区）勾画 计划设计（和计划评估）计划设计（和计划评估）计划验证和确认计划验证和确认 治疗治疗(多次）多次）-出院出院 -随访随访。其中，几个关键的步骤是：1 1、诊断检查诊断检查 检查主要是确诊肿瘤,肿瘤早期多数无特殊症状和体征，尤其是内脏的恶性肿瘤，早期诊断十分困难。随着分子生物学、细胞生物学、肿瘤免疫学及肿瘤系列化研究的飞速发展，肿瘤的实验室诊断有了长足的进步，尤其是杂交瘤技术研究的成功和单克隆抗体工程的崛起，对肿瘤的早期诊断和疗效判断提供了更多的参考指标。常规实验检查虽然不能诊断肿瘤,但是对于鉴别诊断和决定肿瘤治疗方案是不能缺少的,这些方法有：(1)血、尿、粪常规检查；(2）痰液检查；(3）胸、腹水检查;(4）胃及十二指肠液检查；（5）生化检查;（6）肿瘤标记物用化学或免疫学方法检查。这里不对这些常规方法做深入解释，需要提出的是，影像检查都是在这个阶段进行的，比如 CT/MRI/PET-CT 等。(1）普通 X 线检查：胸部 X 线透视和拍片，方法简便，容易发现肺部肿块,是肺癌诊断不可缺少的基本检查。骨骼、鼻咽和鼻窦的肿瘤诊断也需 x 线检查参考。消化道肿瘤需做胃肠钡剂照影 x 线检查。泌尿道和胆道造影有助于泌尿系肿瘤和胆道肿瘤的诊断.乳腺肿瘤的早期诊断也离不开 x 线检查。此外，各部位的血管造影也要行 x 线检查。(2)B 型超声检查：能显示人体软组织的形态及活动状态,而且对人体无损伤、无痛苦、价格低廉、操作简便，是肿瘤初筛首选的诊断方法,尤其对肝、胰、胆囊、甲状腺和泌尿生殖系肿瘤颇有诊断价值。(3)放射性核素检查：临床上常用的放射性核素有 P-32、I131、Au198、In113、Tc-99、Ga67 等，如用 Au198 诊断肝癌，可在病灶部位显示出充盈缺损区或占位性病变；用 Ga67 诊断肺癌，可在病灶处见到浓集的放射性“热区”。但核素检查并非是肿瘤唯一的特异型诊断，因为肝囊肿、肝脓肿也可以出现占位性病变，肺部炎症也可显示出放射性浓集的“热区”。因此，必须与临床其他检查配合，全面分析才能做出正确诊断.现在常用 Tc99 做全身骨显像检查，能早期发现骨转移和原发性骨肿瘤。（4)CT：解剖影像空间分辨率和对比分辨率高，横断面断层可避免影像的重叠，能够发现早期较小的肿瘤，特别是能够直接显示腹部实质脏器的解剖结构,例如胰腺癌临床诊断十分困难。有了 CT 之后,诊断率可大大提高.（5）MRI：较 CT 的组织分辨率高，又能像核素检查那样进行机体生物化学代谢过程的监测，而且不需要造影剂即可观测血管甚至血流速度和方向。MRI 对中枢神经系统、头颈部肿瘤、脊椎、四肢、骨关节及盆腔的肿瘤诊断效果更佳。对腹部如肝内占位病变的定性诊断，鉴别肿瘤的良、恶性优于 CT 和 B 超:MRI 对区分肺门肿块与血管或淋巴结效果最佳，对肺癌侵犯纵隔、大血管和胸壁的诊断有价值,MR血管成像（MRA)是近年来新开发的技术,能够立体三维显示颅内血管和肺动咏系统。（6)PET：是目前核医学最高档次的显像技术。临床检查主要用于肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病等领域。由于癌组织大量摄取 FFDG(氟脱氧葡萄糖)，因此 PET 可以早期、准确地诊断肿瘤,并能准确分期,诊断准确率高于现行其他技术。一般 PET 和 CT 是一起做的，叫 PETCT.输出的图像是 PET 和 CT 的融合图像.2 2、定位定位（1）扫描摆位。这是获得精确放疗结果的第一步.在平面 CT 床上，将病人按放疗时要求的体位进行摆位，根据病人情况和部位进行体位固定。在立体定向放疗和要求获得高精度的放疗时，必须进行体位重复性高的体位固定。目前常用的体位固定器按精度顺序：头部依次为有创头架，无创头架，面网，真空枕等，体部依次为固定板，固定网,真空垫和体架等。（2）画摆位线标记。在体位固定完成后,通过 CT 两侧的激光十字线在体侧中线附近皮肤上标记水平线，通过顶篷的激光十字线在体正中皮肤标记垂直线。体位标记线尽量画在靠近肿瘤区域.体位标记线是为了使病人体位在 CT 定位扫描和放疗时均保持一致,是提高放疗摆位和重复摆位精度的重要标记。在用固定板,真空枕或固定网进行体位固定时，需将激光定位十字线在皮肤的相应部位暴露出来，必须把激光定位线画在皮肤上，切不可画在体位固定器表面。(3）CT 扫描。按治疗计划的要求对相应部位进行 CT 扫描，最好采用增强扫描，扫描范围应比常规 CT 检查范围大，特别在立体定向放疗时，靶区上下两端的范围更需大一些，一般扫描层次要求 40 层以上,肿瘤区域层厚最好为 25mm (具体根据肿瘤大小和定位精度要求而定）。为了获得较大的扫描范围又不至于使层次太多，可采用混合扫描技术，即病灶区层厚 25mm，以外区域逐步过渡为 510mm。扫描结束后，通过 CT 网络(Network)直接传送所有 CT 图像到治疗计划的工作站.3 3、靶区勾画靶区勾画 利用所有 CT 层面自动勾画体表外形，建立立体三维体表轮廓。然后逐层勾画靶区周围剂量限制性器官的轮廓.在立体定向放疗时，要求尽量勾画肿瘤周围重要脏器及射线可能涉及的重要器官的轮廓。靶区轮廓勾画是能否实现精确放疗的关键.因此不但要求有高质量的图像显示，还要求有高水平的肿瘤诊疗医生配合，根据肿瘤大小和形状在相应的各 CT 层面上勾画靶区轮廓。在肿瘤轮廓显现不清时，应在增强扫描图像或 CT/MRI 融合图像上进行轮廓勾画。靶区的勾画可在 TPS 上进行，也可在第三方勾画软件上进行。4 4、计划设计计划设计 肿瘤医生和物理师根据肿瘤和周围重要脏器之间在三维空间的相互关系设计合理的照射野。在 BEV 显示窗口调整射野大小.在设计立体多野计划时，尽量采用非共面多野照射。设计照射野的原则是使放射剂量高度集中在靶区，而使周围正常重要器官的照射量控制在剂量限制范围以内。目前最常见的几大 TPS(治疗计划系统)厂商是：飞利浦的 Pinnacle、瓦里安的 Eclipse 和医科达的 Monaco，近几年国内也有几家在做TPS，而且也做得挺不错的。5 5、计划评估计划评估 物理师按照临床医师的要求利用 TPS 计划系统设计射野及布野,设计完成后与临床医师反复讨论评估,利用DVH曲线和剂量曲线图等工具评价计划优劣,最终确定最优的放疗计划.评估优化的目标是在保证肿瘤获得足够放疗剂量的同时，尽可能控制重要器官组织的照射剂量不超过其耐受剂量，从而保护重要器官组织的功能和患者生活质量。一般计划评估在作完计划之后，在 TPS 系统上进行；当然可以在第三方系统中进行，如下图为深圳医诺(Yino）推出的高级计划评估系统 APE。6 6、放疗计划验证放疗计划验证 放射疗计划执行之前，应进行放疗中心位置验证、射野验证和剂量验证.放疗中心位置验证是依照计划系统给出的肿瘤中心位置，找出对应的体表标志作为放疗摆位时的依据。射野验证是指在确定放疗中心位置后，利用模拟机拍摄 X 光片,或在直线加速器下使用电子射野验证系统进行拍摄验证片，核对中心位置、每个照射野形状、入射角和射野大小等是否正确，可将误差降到最低。剂量验证是由物理师通过人体仿真体模,核实体内所接受的射线照射剂量与计划系统所设计的照射剂量是否一致。7 7、进行治疗进行治疗 真正到了放射治疗这一步，只需要将治疗计划发送到治疗机，并按照设计的计划进行治疗即可，这一步要求治疗技师的参与。而对于计划系统，一般情况都是一类治疗机对应都有自己的 TPS（计划系统），而且从安全角度一般也不敢让治疗机接其他厂商的 TPS 系统.另外一般的治疗都是分次进行的,如,每周 5 次,总共 30 次；有些还是治疗间隔，如，每周 3 次，隔一天做一次等等.8 8、院后随访院后随访 随访是指医院或医疗保健机构对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情的变化和指导患者的康复的一种观察方法。随访往往从患者出院以后不久开始，一般每 3 个月至 1 年一次,视不同疾病的病期和治疗方法而定.在近期随访中，医生主要观察病人治疗的效果及某些反应,并根据随访的情况和复查结果来调整用药;远期随访可获得某一治疗方案的长期效果、远期并发症及生存时间,有利于筛选出更有效的治疗方法,并可建立资料档案,掌握某一疾病的发展规律，有助于医学科学的发展。随访的流程，每个医院稍有不同,但大体一致。下图为广州某医院的随访工作流程：