临床路径入组知情同意书.doc

病历书写规范 第2版 2015年5月
江阴市长泾医院
临床路径入组知情同意书
姓名： 性别： 年龄: 病区： 床号： 住院号：

医方介绍:
根据患者临床表现及有关辅助检查结果，目前拟诊断为 ,
符合进人该病临床路径进行诊疗。
临床路径是医务人员以循证医学为依据，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的.
患者有权选择、拒绝、退出临床路径治疗.由于患者病情的变化或者诊断的改变，需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整或因患方要求出院、转院时，患者需退出原来的临床路径。
患方意见:
医院人员已就上述情况向我们进行了充分的交代和解释，上述内容已知情。经慎重考虑，我们选择（ )／拒绝（ ）(括号内打“√”)进人本病临床路径进行治疗.在使用临床路径过程中出现病情变化或者诊断改变，医方需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整或因患方要求出院、转院时，患者愿意退出原来的临床路径。
患方签名： 经治医师签名：
签名日期： 年 月 日 签名日期： 年 月 日