临床路径(骨科护理篇).doc

平度市人民医院腰椎间盘突出症（手术治疗)临床路径表单【护理篇】患者姓名： 性别： 年龄: 住院号: 住院日第一天 年 月 日护理记录护理处置白班小夜班大夜班建立入院病历测量生命体征 T： P: R： BP： / 入院宣教及评估患者问题预期目标白班小夜班大夜班焦虑与担心疾病预后有关能说出疾病与治疗相关护理指导是否是否是否无焦虑情形是否是否是否护理指导预期目标白班小夜班大夜班介绍病房环境、设施医护团队。注意安全防范。办齐相关手续（医保、新农合）,给予饮食指导熟悉病房环境、设施能掌握宣教内容不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解通知各项辅助检查及注意事项能正确采集标本，了解检查目的及意义不能部分能完全能不能部分能完全能不能部分能完全能配合临床路径【病友篇】说明治疗过程及预估出院日期能了解疾病的治疗过程，配合治疗不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解执行护士签名变异: 有 无变异原因： 执行护士签名:其它护理记录执行护士签名: 住院日第二天 年 月 日护理记录护理处置白班小夜班大夜班头孢皮试 阴性 阳性备 皮 完成 未完成 通知禁饮食 禁饮食时见：护理指导预期目标白班小夜班大夜班说明手术的目的及术后注意事项能说出手术目的及注意事项无法描述部分描述完全描述无法描述部分描述完全描述无法描述部分描述完全描述说明禁饮食的目的及时间能了解禁饮食的目的及时间无法描述部分描述完全描述无法描述部分描述完全描述无法描述部分描述完全描述执行护士签名手术前宣教需要项目打“执行日期签名宣教手术前准备、注意事项、过程、目的及时间指导深呼吸及有效咳嗽（痰)指导手术后翻身、早期活动重要性上下肢功能锻炼指导手术后相关刀口护理（如:敷料导管、刀口等）指导患者及家属，床上使用便盆及床上大小便训练术前患者身体清洁工作(如：洗头洗澡等）说明重要性变异： 有 无变异原因: 执行护士签名：其它护理记录 执行护士签名: 住院日第三天（手术日) 年 月 日护理记录送病人入手术室前准备需要项目打“执行时间签名测量生命体征：T P R BP / 注射手术前用药，并观察有无副作用发生导尿戴腕带，去除患者假牙、首饰、眼睛等饰物携带用物 病历 术前带药 影像资料送病人去手术室 时间: 月 日 时 分回病房时间： 时 分白班小夜班大夜班吸氧： L/分是 否是否是否记录生命体征: 前2h 1次/半小时；后 1次/1h是否是否是否刀口外层敷料是否清洁 q/h是否是否是否引流情况 挤压引流管 12小时/次是否是否是否双下肢活动情况是否是否是否变异： 有 无变异原因： 执行护士签名：其它护理记录 执行护士签名： 住院日第四天（术后第一天） 年 月 日护理记录护理处置白班小夜班大夜班停吸氧是 否是 否是 否执行医嘱用药 观察药物副作用是 否是 否是 否术后宣教是 否是 否是 否三班记录病情变化是 否是 否是 否刀口外层敷料渗血情况是 否是 否是 否引流管情况 挤压引流管 q2h是 否是 否是 否拔除导尿管的护理是 否是 否是 否小便自解时间： 时 分是 否是 否是 否告知患者多饮水是 否是 否是 否指导患肢功能锻炼是 否是 否是 否执行护士签名护理指导预期目标白班小夜班大夜班术后宣教能说出术后宣教的相关知识 无法完成 协助完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成卧位;平卧位每2小时翻身一次是 否是 否是否饮食指导:进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维饮食食欲逐渐恢复是 否是 否是 否执行护士签名变异： 有 无变异原因： 执行护士签名：其它护理记录 执行护士签名： 住院日第五天（术后第二天） 年 月 日护理记录护理处置白班小夜班大夜班执行医嘱用药 观察药物副作用是 否是 否是 否术后宣教是 否是 否是 否监测生命体征是 否是 否是 否刀口外层敷料渗血情况是 否是 否是 否引流管情况 挤压引流管 q2h是 否是 否是 否拔除导尿管的护理是 否是 否是 否拔除刀口引流管的时间： 时 分是 否是 否是 否小便自解时间： 时 分是 否是 否是 否告知患者多饮水是 否是 否是 否指导患肢功能锻炼是 否是 否是 否执行护士签名护理指导预期目标结果评值结果评值结果评值术后宣教能说出术后宣教的相关知识 无法完成 协助完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成卧位；平卧位每2小时翻身一次是 否是 否是否饮食指导:进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维饮食食欲逐渐恢复是 否是 否是 否执行护士签名变异: 有 无变异原因： 执行护士签名：其它护理记录执行护士签名： 住院日第六天（术后第三天） 年 月 日护理记录护理处置执行情况执行情况执行情况饮食指导：进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维饮食是 否是 否是 否监测生命体征是 否是 否是 否指导患肢功能锻炼是 否是 否是 否刀口外层敷料渗血情况是 否是 否是 否双下肢活动情况好 不好好 不好好 不好执行护士签名变异: 有 无变异原因： 执行护士签名：其它护理记录执行护士签名： 住院日第七天（术后第四天） 年 月 日护理记录出院评估执行护士签名测生命体征：T P R BP /精神状态： 好 一般 差饮 食： 流质 半流质普通饮食刀口情况： 良好 红肿 渗液出院指导执行护士签名饮食：规律饮食，多食粗纤维食物，保持大便通畅乘车时避免剧烈颠簸1月内禁止弯腰;1月后佩戴腰围或支具下床活动加强腰背部肌肉功能锻炼变异： 有 无变异原因： 执行护士签名：其它护理记录执行护士签名：